Abstrakta přednášek - Astma Litomyšl 2017

Abstrakta přednášek

 


Long Acting Beta2- Agonist in children with asthma. Dlouhodobě působící beta 2 agonisté (LABA) u dětí s astmatem

Michael D. Shields MD FRCP FRCPCH. Professor of Child Health Queen’s University Belfast (zpět na seznam abstrakt)


V této přednášce uvedu, které medikace mají prokázaný přídatný benefit k inhalačním kortikosteroidům (IKS) u dětí a poukáži na „paradox“, kdy se může zprvu jevit, že přidání LABA k IKS přinese časně prospěch (redukce dnů se symptomy a zlepšení funkcí plic), ale po delší době může být asociováno s velmi těžkými exacerbacemi.

LABA získaly postavení přídatné léčby první volby k IKS v terapii dětí nad 5 let a dospělých. Provedené studie jejich významu v léčbě dětí mladších než 5 let věku nebyly vyhovující a dosud nemáme povolení k jejich použití pro léčbu této věkové skupiny. Většina výrobců důrazně doporučuje, že LABA by neměly být užívané samotné jako monoterapie.

Četné metaanalýzy ukázaly, že přidání salmeterolu nebo formoterolu zlepšuje většinu hodnot funkcí plic a kontrolu každodenních symptomů jak u dětí, tak u dospělých. Hans Bisgaard však ve svém přehledovém článku, který zahrnuje metaanalýzu studií v této době dostupných první navrhnul, že důvod pro přidání LABA k IKS u dětí by měl být spojen se zhoršením všech důležitých výsledků - např. zvýšení exacerbací astmatu s hospitalizací, (Bisgaard H , Ped Pulmonology 2003).

Později musela být předčasně ukončena velmi rozsáhlá studie u dospělých SMART (Salmeterol Multicentre Asthma Research Trial) pro nežádoucí vedlejší účinky (včetně úmrtí) ve skupině pacientů léčených salmeterolem (Chest 2006; 129: 15-26).

Nejčastěji je to vysvětlováno tím, že mnoho nežádoucích účinků se vyskytovalo u Afroameričanů, kteří pravděpodobně pravidelně neužívali IKS doporučované k souběžně léčbě. Od té doby bylo publikováno více než 10 systematických review, (každá užívá soubor publikovaných studií s LABA, které z pohledu autorů splňovaly jejich výběrová kriteria). Při hodnocení účinnosti a vedlejších účinků LABA byly takto zjištěny protichůdné výsledky a závěry (např. Salpeter, S. R. et. al. Ann Intern Med 2006;144:904-912). Mnoho z těchto review zahrnují studie u dětí.

Vstupní kriteria pro zařazení do jednotlivých studií jsou měnlivá:

  • LABA přidané k IKS v nezměněné/nižší dávce.
  • Některé LABA jsou porovnány se stejnou/vyšší dávkou.
  • V určitých případech není požadavek na souběžnou léčbu IKS.
  • Některé případy s LABA jsou během fáze „run in“ bez IKS, např. IKS byly vysazeny.
  • Děti se zařazují nestejně.
  • Některé LABA byly výslovně zhodnoceny jako „poškozující“.
  • Určitý LABA byl studií SMART „přesvědčivě zpochybněn“.
Je důležité upozornit, že je v případě systematických přehledů (review) sponzorovaných farmaceutickými firmami známa vyšší pravděpodobnost závěru typu léčba je účinná a bagatelizace nežádoucích účinků.

Druhý potenciální problém s užíváním LABA souvisí s „ ubýváním“ jejich léčebného účinku, toto je obzvláště skutečností pro námahou indukované astma u dětí. LABA nepochybně poskytují výborné a téměř kompletní oslabení námahou indukovaného bronchospasmu po jedné dávce a působí mnohem účinněji než montelukast. Přesto v jedné studii po 4 týdnech léčby s LABA účinek ubýval, objevilo se to dokonce u pacientů léčených IKS. Pacienti léčení montelukastem si zlepšení udrželi (Stelmach et al J Allergy Clinical Immunology 2008).

Možný mechanismus pro tento paradox, kdy se jeví, že LABA poskytují počáteční prospěch včetně zlepšení funkce plic, ale dlouhodobě je spojen se zvýšením těžké exacerbace, by mohl zahrnovat:

  • Dosažení rychlého a časného bronchodilatačního účinku nebývá přiměřeně zaznamenáno u nekontrolovaného zánětu dýchacích cest.
  • Část populace má genetický polymorfismus 16 Arg/Arg beta 2 adrenergního receptoru, který může predisponovat tyto osoby k těžké exacerbaci, pokud jsou léčeni LABA (Palmer et al Thorax 2006), nebo může způsobit zhoršení stavu dítěte.

Závěry
1) Je potřeba provést u dětí více dlouhodobých studí (> 6 měsíců ) k určení, zda „ paradox“ popsaný výše je skutečně pravdivý
2) Má-li dítě během léčby IKS nekontrolované astma, mohou být LABA přidány ke stejné nebo vyšší dávce IKS. Jinak může mít dítě zvýšené riziko exacerbace.
3) Pokud má dítě během léčby LABA či SABA stále problémy při námaze nebo začíná mít těžší exacerbace, je třeba se zastavit, zamyslet se a rozhodnout pro změnu. Přerušit aplikaci LABA.

zpět na seznam abstrakt