Abstrakta přednášek - Astma Litomyšl 2017

Abstrakta přednášek

 


Je v klinické praxi problémem klasifikace astmatu a jeho kontroly?

MUDr. Milan Teřl, PhD. Klinika TRN, FN a LF UK v Plzni. (zpět na seznam abstrakt)


Jako v každém mezilidském kontaktu, jistá míra bližšího vykreslení, resp. poznání člověka/pacienta je východiskem dalšího vztahu.

V případě nemocného s astmatem se ve své praxi setkáváme se dvěma základními situacemi, kdy je přínosný bližší pohled na astmatika, než jen prosté stanovení diagnózy asthma bronchiale.

Prvá je ta, kdy před sebou máme nového pacienta – ať již s čerstvě vzniklými potížemi anebo astmatika, kterého přijímáme do své péče.

Druhou situací je ta, kdy nám pacient (resp. léčba jeho onemocnění) činí potíže, kdy se nám nedaří jeho nemoc dostat pod kontrolu, jinými slovy, kdy se jeví jako těžký, obtížně léčitelný astmatik.

V obou případech pociťujeme, že pouhá základní diagnóza je nedostatečná, že pro to, abychom si o daném pacientovi učinili dostatečný přehled, potřebujeme více informací.

A čím je toto poznání plastičtější a věrohodnější, tím adekvátněji pak můžeme své pacienty léčit.

Dosavadní způsoby klasifikace mají v těchto situacích svá omezení.

Zkráceně.

Klasifikace podle tíže/kontroly nemoci posuzuje astmatika prizmatem farmakoterapie, vychází z množství léků, „nutného“ ke kontrole projevů nemoci. V praxi však důraz na tento přístup může být zavádějící, protože odvádí pozornost od četných individuálních odlišností pacientů a jejich nemoci. Tak např. předá-li nám jiný ošetřující lékař astmatika s diagnózou „těžké perzistující astma, pod kontrolou“ - co konkrétního nám to o daném nemocném říká?... V podstatě pouze to, že daný pacient t.č. užívá vysoké dávky (nad 1000 ucg ekvivalentu BDP) inhalačních steroidů, má normální funkce plic a nehlásí žádné potíže.

Avšak za touto diagnózou se mohou skrývat nemocní s lehkou formou nemoci, kde důvodem vysoké (s)potřeby léků je špatná inhalační technika, nepoznané zdroje alergenů, léčba ACE-I anebo se o astma vůbec nejedná.

Klasifikace fenotypické popisují různě podrobně vnější klinické charakteristiky pacienta. Starší fenotypické klasifikace vycházely z praxe a byly jistě dobrou pomůckou v základní orientaci – viz např. extrinsic vs intrinsic astma - nereflektují však již dnešní diagnostické možnosti. Moderní fenotypické klasifikace jsou pro praktickou potřebu příliš složité, někdy dokonce vychází z matematických modelů a většinou vyžadují náročná vyšetření. Tak. např. klasifikace Wardlawa a spol. rozlišuje u těžkého (na léčbu refrakterního) astmatu 5-6 fenotypů a u některých z nich ještě „subfenotypy“….

Domnívám se, že oba tyto přístupy v klasifikaci astmatu – podle tíže/kontroly a podle fenotypu - jsou do velké míry vzdáleny potřebám reality.

Pokud budeme astma, lépe konkrétního nemocného jedince vnímat jako řeku, pak prvý způsob klasifikace je pohledem diváků, stojících jednou na levém, podruhé na pravém břehu – aniž ovšem mohou zjistit, zda voda v ní je teplá anebo studená. Ve druhém způsobu klasifikace se naopak můžeme „utopit“.

Předkládaný přístup si klade za cíl navrhnout klasifikaci astmatu, použitelnou jako vodítko pro potřeby širokého spektra lékařů, pečujících o astmatické pacienty.

Vedoucím motivem je praktická použitelnost - neklade si proto ambice na naprostou exaktnost a uvádí i své limity.

Ve srovnání s dosavadními klasifikacemi - opět obrazně řečeno – nabízí prst či celou ruku, kterou jsme schopni a zároveň ochotni do neznámých vod strčit...

Navrhovaná klasifikace je založena na jednoduchém vodítku. Nabízí pohled na astmatika prizmatem přítomnosti eozinofilie a alergie, který se „vyplatí“ zachovávat při přístupu ke všem nemocným..

Vychází vstříc potřebám běžné klinické praxe. Snaží se být jednoduchá, zároveň ale pro většinu klinických situací dostatečná. Využívá především ty vyšetřovací metody, o které se lze dnes běžně opřít, s vědomím jejich interpretačních limitů – viz tab. č. 1 a 2.

Rozděluje astmatiky do tří skupin (viz tab. č.3):

  1. Eozinofilní a alergický (IgE mediovaný) typ

  2. Eozinofilní, ale nealergický (non-IgE mediovaný) typ

  3. Neeozinofilní typ

Jako memento je obrazně zmíněna skupina čtvrtá, což jsou astmatici blíže nevyšetření, t.j. neklasifikovaní.

Uvedená klasifikace je doplněna obraznými lakonickými dovětky:

  1. Eozinofilní a alergičtí astmatici: „Bude to dobré....“

  2. Eozinofilní, ale nealergičtí astmatici :To nevypadá dobře...

  3. Neeozinofilní astmatici:Co za tím vězí?...“

Tabulka č. 1: Přehled vyšetřovacích metod

Metoda

Spolehlivost

Komentář

Určení eozinofilie

Bronchiální biopsie

+++

Zdůvodnitelné především u OLA

Bronchoalveolární laváž

++ +++

Zdůvodnitelné především u OLA

Nosní biopsie, přítomn. polypů

++

Někdy stačí pouhá aspekce

Indukované sputum

++ +++

Náročné na zpracování

Eozinofilie periferní krve

+ ++

Vhodné vyšetření při exacerbaci potíží

ECP v periferní krvi

+ ++

Přídatná informace k eozinofilii

FeNO

+ ++

Ideální před nasazením prevent. léčby

Bronchodilatační testy

+

Zásadní m.j. pro dg. vlastní nemoci

Vyšetření BHR

+

Opomíjené, přitom cenné vyšetření

Určení alergie

Anamnéza

++ +++

Zásadní význam, největší rezervy

Celkový IgE

(+)

Přeceňované vyšetření v pozit. i negat. smyslu

Kožní prick testace

++ +++

Základ objektivizace, většinou postačuje

Vyšetření specif. IgE

++ +++

Často zbytečně „zneužívané“ vyšetření


Tabulka č. 2: Kritéria k potvrzení eozinofilie, resp. alergie

Velká kritéria

Střední kritéria

Ostatní kritéria

Určení eozinofilie

Bronchiální biopsie

Eozinofily anebo ECP v perif. krvi

Výrazná pozitivita BDT

Bronchoalveolární laváž

FeNO

Výrazná BHR

Indukované sputum

Klinicky korelující prokázaná alergie*

Přítomnost atop. ekzému


Nosní polyposa, event. biopsie


Určení alergie

Kožní prick testace


Anamnéza

Specif. IgE


Přítomnost atop. ekzému

(Spec. provokač. testy)




K potvrzení eozinofilie zapotřebí jedno velké kritérium nebo dvě střední kritéria

U eozinofilie a ↑ECP nutno vyloučit mimoplicní příčinu

* U lehčích forem astmatu má průkaz klinicky korelující alergie váhu velkého kriteria

K potvrzení alergie zapotřebí jedno velké kritérium.

Ostatní kritéria mají doplňkový význam, zvláště při konečném zařazování pacientů do typů I-III


Tab. č. 3: Významné charakteristiky jednotlivých typů astmatu


Eozinofilní

a alergický typ (I)

Eozinofilní,

ale nealergický typ (II)

Neeozinofilní typ (III)

Přítomnost eozinofilie


+ ++


++ +++


0


Přítomnost alergie

ano, vždy

většinou ne

většinou ne

Rozhodující buňky

žírné bb.

a eosinofily

eosinofily

jiné

než žírné bb. a eo

Propuknutí astmatu

častěji v dětství

v dospělosti

spíše v dospělosti

Tíže astmatu

všechny, více lehčí

převažují těžké

všechny stupně

Odpověď na léčbu IKS


velmi dobrá (+++)


částečná (++)


malá (+)

Event. ORL nálezy

chron. RS a polypy

polypy a chron. RS

chronická RS bez polypů

Klinika

dominuje BHR,

tendence k exacerb.

dominuje progresivní

ztráta plicních funkcí

dominuje pestrost projevů

Korelace symptomů vs poruchy plicní funkce

korespondují

(konkordantní typ)


symptomy menší


symptomy větší

Zvláštnosti

možnost ABPA,

raritních alergií

Samterova trias,

sy Churg-Straussové

časté komorbidity,

někdy profesní etio

Standardní léčba

IKS + LABA, (ALT)

IKS +LABA, ALT, SKS, event. imunosuprese

IKS+LABA, ALT,

léčba komorbidit apod.

Zvláštní léčba

Anti-IgE protilátka

(Anti-IL 4,5 protilátky)

(IFN, anti-TNF)


zpět na seznam abstrakt