Abstrakta přednášek - Astma Litomyšl 2017

Abstrakta přednášek

 


Jak invazivní bychom měli být v diagnostice a léčbě obtížně léčitelného astma bronchiale (OLA)?

Jan Chlumský, Pneumologická klinika 1.LF UK a FTN, Praha. (zpět na seznam abstrakt)


Koncept patofyziologie astmatu vychází ze základního vztahu zánětu dýchacích a reparačních změn, které jsou jeho přímým důsledkem. Reparační procesy obvykle zahrnují dva základní děje: regeneraci a remodelaci, přičemž remodelace je doprovázena řadou klinicky relevantních morfologických a funkčních abnormalit. Imunopatologické mechanizmy vedoucí k zánětlivým změnám jsou dosud zahaleny řadou tajemství, jejichž poznání nepochybně v budoucnu povede k objevení řady endotypů astmatu s možností přesné diagnostiky a cílené léčby této poměrně heterogenní skupiny pacientů.

Na základě jednoduchého konceptu je možné astma fenotypizovat na eozinofilní a non-eozinofilní. Z klinického pohledu je eozinofilní typ lépe vnímavý na léčbu glukokortikosteroidy (GKS), nicméně perzistující eozinofilie vede k ireverzibilitě obstrukční ventilační poruchy, případně dalším změnám odpovídajícím akcelerované remodelaci dýchacích cest. Non-eozinofilní (zejména neutrofilní) typ je vedle omezené odpovědi na GKS nezřídka spojen s rizikem brittle či (téměř) fatálního astmatu. Z praktického pohledu je nutné si uvědomit, že v běžné praxi je naprostá většina astmatiků, včetně OLA, eozinofilního typu a že remodelace doprovází oba zánětlivé typy astmatu, zejména proto, že neutrofilní typ je často dosažen arteficiálně již podávanou GSK léčbou.

Remodelace dýchacích cest postihuje prakticky všechny součásti stěny průdušek i strukturu samotného plicního parenchymu. Jejími hlavními klinickými projevy jsou ireverzibilní zúžení bronchů, detekovatelné jako obstrukční ventilační porucha nereagující na jakoukoliv podanou léčbu, a nespecifická bronchiální hyperreaktivita. V současné době je zřejmé, že za ireverzibilitou obstrukční ventilační poruchy stojí především ztluštění stěny bronchů (při hyperplazii hladkých svalů, submukózních žlázek, novotvorbě cév, apod.) a změny pojivové tkáně plicního intersticia, vedoucí ke snížení plicní poddajnosti, přičemž úloha depozice kolagenu do lamina retikularis bazální membrány je v tomto ohledu dosti nejasná a zřejmě bez většího významu.

Tíže zánětu i pokročilost remodelačních změn se odrážejí v symptomatologii onemocnění, nicméně velmi nepřesně. Symptomová fenotypizace je proto, zejména u pacientů s OLA, jen orientační. Platí to bohužel i pro exacerbace onemocnění definované na základě příznaků, často mylně vydávané za objektivní parametry kontroly astmatu.

Diagnostika i monitorování astmatu, včetně OLA, je opřena o klasickou symptomatologii a vyšetření spirometrie doplněné o bronchodilatační test. Symptomy jsou subjektivním parametrem, který kolísá, a to dosti nepřesně, nejen s tíží onemocnění, ale také s prahem vnímání dušnosti pacientů. Symptomy mají i při své klasické prezentaci poměrně malý vztah k jakýmkoliv objektivním parametrům. Spirometrie, stejně jako symptomy, má velmi slabý, pokus vůbec nějaký, vztah k tíži zánětlivých změn v dýchacích cestách. Přesto, že typická prezentace astmatu, doplněná o spirometrické vyšetření ve většině případů dostačuje ke stanovení diagnózy, u části pacientů, zejména s OLA, může být tento přístup nedostatečný.

Metody, které bychom měli v diagnostice i monitorování pacientů s astmatem, včetně OLA, použít by se měli soustředit na průkaz typických zánětlivých změn a remodelace dýchacích změn - buď přímo nebo s využitím specifických zástupných parametrů.

U mírnějších forem astmatu by měla postačovat typická anamnéza a zároveň buď průkaz zánětlivých změn nebo remodelace dýchacích cest pomocí neinvazivních metod. Mezi ty nejdůležitější z nich patří:

  1. Nespecifické bronchokonstrikční testy (BKT) lze provádět přímým nebo nepřímým bronchoprovokačním podnětem. BKT přímým podnětem mají vysokou senzitivitu, ale nízkou specificitu, snadněji proto lze jimi diagnózu astmatu vyloučit, než potvrdit. BKT nepřímým podnětem jsou mnohem více specifické a lze je s s výhodou použít ke stanovení diagnózy astmatu.
  2. Vyšetření indukovaného sputa s provedením rozpočtu buněčných populací znamenalo zásadní pokrok v diagnostice a monitorování astmatu. Jednak dovolilo první náhled na fenotypizaci onemocnění podle převažující buněčné populace umožňující předpověď odpovědi na podávané IKS. Vzhledem k tomu, že eosinofilní typ zánětu se zdá v populaci převažující, bylo druhým přínosem významné zpřesnění diagnostiky astmatu.
  3. Vyšetření vydechované frakce oxidu dusnatého (FeNO) je relativně novou metodou, které je zcela neinvazivní a ve vztahu k astmatu specifickou a opakovatelnou metodou. FeNO poměrně přesně odráží stupeň eosinofilního zánětu v dýchacích cestách u steroid-naivních pacientů. Ačkoliv je do určité míry závislé na stavu atopie, významným způsobem zpřesňuje diagnostiku astmatu a v této oblasti je velmi užitečným pomocníkem. Nověji lze vyšetřit i další parametry metabolismu NO v plicích, mezi jinými alveolární koncentraci NO (Calv), jeho celkovou produkci (Jnox) a difuzi přes stěnu bronchů (Daw). Zdá se např., že Calv je pro určení diagnózy astmatu více specifické, než FeNO.
  4. Jednodechová vyplavovací metoda (SBWO) představuje poměrně jednoduché vyšetření homogenity ventilace, které dokáže detekovat dysfunkci periferních dýchacích cest. Bylo prokázáno, že velikost uzávěrového objemu (CV) má vztah k frekvenci exacerbací astmatu, zatímco sklon alveolární fáze (slope III) efektivně odráží jeho klinickou kontrolu.

U pacientů s těžkým či obtížně léčitelným astmatem je tato situace nepoměrně obtížnější, neboť již podle definice je cesta k této diagnóze přinejmenším půlroční. Není divu, že v této skupině pacientů se více pozornosti obrací k určení tíže, než vlastní diagnózy. Proto bývá velkým překvapením, když se po důkladném přešetření takových pacientů v nemalém procentu zjistí, že diagnóza byla od samého začátku postavena chybně. U pacientů s OLA je nutným následným vyšetřením bronchoskopie indikovaná přinejmenším ke zjištění anatomických poměrů velkých dýchacích cest a vyloučení přítomnosti cizího tělesa, která je považována za zlatý standard invazivních vyšetřovacích metod. Navíc dovoluje provedení endobronchiální biopsie (ebeny.transbronchiální biopsie), odběrů na kultivace, cytologické vyšetření (bronchiální výplach, bronchoalveolární laváž) a další vyšetření. Histologické vyšetření umožňuje jednak fenotypizaci astmatu, kvantitativní hodnocení stupně zánětu, ale hlavně hodnocení nemodelačních změn, které mohou být pro stanovení diagnózy astmatu, zejména ve sporných případech, zcela zásadní.

Další kapitolu tvoří vyšetření, která jsou zaměřena na vyloučení/potvrzení komorbidit či astma imitujících diagnóz. Mezi nejdůležitější z nich řadíme řadu biochemických, serologických a dalších vyšetření krve, CT hrudníku, gastroskopii, ORL a psychologické/psychiatrické vyšetření.

Na závěr podává autor návrh algoritmu pro vyšetření pacientů s čerstvým podezřením na astma a pacientů s podezřením na OLA.

zpět na seznam abstrakt