XXIII. Setkání lékařů ČR a SR v Litomyšli

11. ročník, květen 2012 (zpět na seznam abstrakt)

Jak se dívat na psychosomatickou medicínu
DMUDr. Radkin Honzák, CSc, Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK Praha; IKEM Praha

Souhrn: Psychosomatická (behaviorální) medicína je mezioborovým odvětvím medicíny, které se věnuje rozvoji, integraci a aplikaci po­znatků z biologických, behaviorálních, psychologických a sociálních věd, významných pro člověka ve zdraví a nemoci. Nabízí širší pohled než medicína založená na důkazech (EBM), protože se zajímá nejen o koncept nemoci, ale také o problematiku pacienta.

Klíčová slova: psychosomatická medicína – behaviorální medicína – EBM – biomedicínský model – biopsychosociální model – DCPR

Úvod

Všichni se nesporně shodneme na tom, že medicína je nejkrásnější povo­lání, které na zemi existuje. Můžeme-li si pochválit řemeslo, není to už tak jisté s jeho institucí. První problém nastane při snaze o definici medicíny. Třeba v Psychologickém slovníku, který je jinak dost podrobný, není medicína, bez atributů jako behaviorální, psycho­somatická atd., definována vůbec [1], totéž platí o Velkém lékařském slov­níku [2]. Akademický slovník cizích slov [3] ji definuje jako „souhrn vědec­kých disciplín o způsobech a prostřed­cích, léčení, lékařství“, což není vysvět­lení příliš uspokojující. Většina dalších definic vyhledaná na internetu mluví o disciplíně věnované léčení nemocí, zato o nemocných jsem nenašel jedi­nou zmínku.

Tato odosobněná instrumentalizace problematiky je přinejmenším pozo­ruhodná vzhledem k tomu, že nemoc­ných lidí jsem za svůj život viděl tisíce, ale personifikovanou nemoc ani jed­nou; to je moje úlitba sémiologii. Je totiž podstatný rozdíl v debatě o člo­věku ve zdraví a nemoci a v debatě o chorobách jako medicínských kon­struktech, které sice vedou k potřeb­nému zobecnění, na druhé straně však směřují k dehumanizaci.

Tyto skutečnosti dávají zapravdu úvaze Uexkülla a Wesiacka [4]: „Lé­kařská díla obvykle vypouštějí teore­tický úvod. Přecházejí rovnou k věci. Učebnice, které se zaobírají infekč­ními nemocemi, úrazovou chirurgií či otravami, nepotřebují žádný teore­tický úvod, na kterém by stavěly. Tak může vznikat dojem, že problematika teorie v medicíně buď vůbec neexis­tuje, nebo nemá s věcmi, které zpro­středkovávají lékařské učebnice, nic společného.“

Východiskem může být Engelova operacionalistická def inice [5]: „Ve všech společenstvích, starověkých i moderních, literárních i gramot­ných, hlavními kritérii pro identifikaci nemoci byla vždy ve své podstatě be­haviorální, psychologická a sociální složka. Klasicky proces probíhá násle­dovně: začátek onemocnění je charak­terizován změnami tělesného vzhledu, jež vyvolávají údiv, obavy až hrůzu a nejistotu, alterací aktivit, pocitů a výkonnosti, změnami chování a na­rušením vztahů, což vše je prožíváno a chápáno jako ohrožující, poškozu­jící, nepříjemné, odchylné, nežádoucí či nechtěné. Tyto informace slovně sdělované nebo pozorované trpícími či svědky jejich utrpení konstituují pri­mární údaje, z nichž vychází úvaha prvního řádu, která vede k primár­nímu rozlišení, zda postižená osoba je, či není nemocná.

Na tyto poruchy prožívání a chování všechna společenství typicky odpoví­dají ustanovením jedincům a vývojem sociálních institucí, jejichž prvotním posláním je vyhodnocení, interpre­tace a zajištění příslušných kroků k ná­pravě. Medicína jako instituce a lékaři jako její představitelé se tedy vyvinuli jako jedna z odpovědí na tyto sociální potřeby. V průběhu historie se medi­cína stává vědeckou, když lékaři a další vědci rozvinuli jak taxonomii, tak apli­kované vědecké postupy vedoucí k lep­šímu porozumění, léčbě a prevenci těchto stavů.“

Medicínu lze tedy definovat jako so­ciální instituci určenou k regulaci stavů označených jako nemoc vědeckými postupy. To je ještě def inice vlídná ve srovnání s názorem, že medicína se stala pouhým nástrojem farma­ceuticko-technologického komplexu, kterému napomáhá k enormním ziskům [6].

Sociální, a tedy i vědecké instituce mají hierarchickou strukturu. Všechny instituce mají tendenci ke konzerva­tizmu. Tak jako mají náboženství svá dogmata, mají vědy svá paradigmata, tedy myšlenkové modely, ze kterých vy­chází jednotná struktura hodnot, po­stojů a představ. A tak jako jsou ře­holníci vázáni slibem poslušnosti, jsou zástupci lékařské řehole vázáni Hippo­kratovou přísahou či nějakou její mo­dernější podobou včetně závazných doporučení. Stejně jako katolická cír­kev postupně modernizovala mnoho svých pravidel, ale neustoupila např. od zákazu antikoncepce, zůstává vě­decká medicína stále věrná paradig­matu, které pochází ze 17. století, a to že předmět své péče – člověka – vnímá jako „rozumný stroj“.

Anamnéza

Hippokrates shrnul empirické znalosti antického lékařství, medicínu popsal jako „něco mezi vědou a uměním“, nic­méně postavil ji na přírodovědný, v zá­sadě materialistický základ. Medicínu důsledně zbavil démonů a prohlásil, že každá nemoc, i nemoc „svatá“, má svou přirozenou příčinu.

Pak přišel Platón a rozdělil člověka na tělo a duši. Platón chápal říši idejí jako „onen svět“, s nímž je příbuzná nesmrtelná část člověka, duše. Díky této příbuznosti vzniká v duši touha po spojení se světem idejí, ve kterém duše pobývala před narozením a do něhož se po smrti může opět vrátit. Duše je přirovnávána k okřídlenému dvojspřeží, které je řízeno vozatajem. Vozatajem je rozum (to logistikon), kterýmá na uzdě poslušného koně ušlechtilých citů a vůle (to thýmoei­des) a vzpurného koně žádostivosti (to epithýmétikon).

Toto rozdělení plně převzal Galénos, autor známého výroku, že veselé ženy nikdy nedostanou rakovinu prsu, pro­tože rakovina prsu je „melancholická diathésa“, a vtělil je do medicíny. Na­bádal sice své žáky, aby rovnoměrně poctivě dbali o tělo i o duši, ale to se nakonec nesplnilo.

Medicína se propotácela středo­věkem, kdy se do ní vrátili démoni, a v postgalileovském období se za­čala ucházet o místo mezi vědami – nikoli ještě jako věda o nemocech, ale jako „věda o člověku“, kterývšak byl v té době, kdy inkvizice ještě horlivě kacíře likvidovala na hořících hrani­cích, obdařen nesmrtelnou duší. Cír­kev sice mlčky povolila pitvu mrtvého těla, křehké to schrány nesmrtelné duše, ale nemínila se s nikým dělit o vládu při její správě. Jako deus ex machina se vynořil francouzskýma­tematik a f ilosof, René Decartes, kterýnabídl vznikající vědě elegantní řešení: duši nechť ponechá v kompe­tenci církve a f ilozof ie a předmětu svého zájmu – člověku – se věnuje jako rozumnému stroji. Nemoc se tak stala poruchou provozu rozumného stroje a lékař odborníkem, kterýtuto poruchu odhaluje a dle svých mož­ností napravuje. Náprava může jít až tak daleko, že „nutno hlavně v me­dicíně hledat prostředek, činící lidi obecně moudřejšími a obratnějšími, než potud byli“ [7]. Není jasné jak, když se mezitím podařilo „člověka“ zcela anulovat.

Zde byly položeny základy k „biomedicínskému modelu“, jehož vě­deckýoblouk sepnul v roce 1858 Ro­bert Virchow, když nemoc definoval jako poruchu buněk, tkání a orgánů. Psychická oblast, stejně jako sociální, zůstala za hranicí badatelského zájmu medicíny a s ní také podstatné řídící mechanizmy: emoce.

Přestože se Aristoteles pokusil na­bídnout více než tripartitní model du­ševních procesů, jejich studium zů­stává dodnes limitováno hranicemi vymezenými Platónem. Vidění emocí jako čehosi mentálně efemérního je nesmysl. Emoce (e-motion), tedy po­pudy ke směru pohybu směrem k vý­hodám a směrem od nevýhod, jsou tě­lesnými, neurobiologickými procesy, které můžeme najít už u tak primitiv­ního živočicha, jakým je třeba hlístice oblá (Cenorhabditis elegans), mozko­vého giganta obdařeného 302 neu­rony, mezi nimiž je několik tisíc spojů [8].

Emoce jsou základním aspektem ži­vočišné přirozenosti – a člověk je přece jen víc živočich než stroj. Představují jak významnou součást evolučního, biologického a kulturního dědictví, tak prvky nezbytné pro adaptaci na fyzi­kální a sociální prostředí. EBM pro ně ale nenašla ve své náruči místo.

Pokusy dostat emoce do medicíny mají delší historii, ale první úspěš­nější – psychosomatická medicína – pochází z 30. let 20. století. Freud, někteří jeho předchůdci a mnoho ná­sledovníků prokázali, že do té doby in­tuitivní a v atmosféře biomedicínského pozitivismu spíše folklorní představa o možnosti psychogeneze některých obtíží je reálná. K tomu, aby se objevily tělesné příznaky, není tedy nezbytná porucha tkání.

Triumfální Freudovo turné po USA přineslo v této zemi psychoanalýze ne­smírnou popularitu, a to v době, kdy biomedicínskývýkladovýmodel do­stává v některých oblastech trhliny. V 30. letech minulého století existuje významná část nemocných, pro jejichž obtíže chybí přiměřenýetiopatogene­tickývýklad, navíc je u nich na první pohled nápadná psychosociální pro­blematika. Může-li být výsledkem intra­psychického konfliktu neuróza, může být za jistých okolností jeho výsledkem „orgánová neuróza“. To je výchozí hy­potéza psychosomatické medicíny, Vnitř Lék 2011; 57(11): 903– 907 905

Jak se dívat na psychosomatickou medicínu

u jejíhož zrodu stál Franz Alexander a Flanders Dunbarová, mimo jiné také zakladatelé stále vycházejícího prestiž­ního časopisu Psychosomatic Medi­cine [9].

Tvůrci prvního vážného pokusu o in­tegraci vycházeli z teorie specif icity a teorie psychogeneze tzv. psycho­somatických nemocí, mezi něž zařa­dili hypertenzi, hypertyreózu, astma, vředovou chorobu, ulcerativní koli­tidu, revmatoidní artritidu a atopickýekzém.

Vzhledem k tomu, že lékaři provo­zující praxi měli intimní zkušenost se skutečností, že pacienti s těmito diagnózami opravdu mají výrazné psy­chologické až psychopatologické charakteristiky, měly psychosoma­tické myšlenky značnou odezvu. Přes­tože v 50. letech 20. století autoři sami na základě provedené slepé stu­die nepotvrdili hypotézu specificity, myšlenka psychosomatických souvis­lostí zůstala a byla dále rozpracová­vána [10].

Mezitím se objevily zásadní poznatky o mechanizmu stresu. Selye navázal na starší Cannonovy práce zaměřené na poplachovou (adrenergní) fázi a roz­pracoval také mechanizmy druhé fáze stresu, rezistence, až do závěrečného selhání po vyčerpání rezerv. Selye ge­niálním myšlenkovým skokem vyslovil předpoklad, že stresové vlivy z psycho­sociální sféry budou stejně nebezpečné jako stresové vlivy z oblasti biologické. Tuto jeho myšlenku experimentálně ověřil Weiner v prospektivní studii pro­vedené na brancích paradesantní jed­notky. Zde prokázal, že kombinace ur­čitých osobnostních charakteristik a biochemických odlišností ve streso­vých podmínkách vede k rozvoji one­mocnění [11].

Stresová teorie vedená základní myš­lenkou nespecif icity možných stre­sových vlivů vnesla zásadní obrat do původně analytických koncepcí a po­mohla nashromáždit cenné poznatky, z nichž bylo možné vyvozovat další hy­potézy. Také psychiatrie se odklání od představy, že intrapsychickýkonflikt je jediným spouštěčem obtíží. Je objevo­ván význam mezilidských, interperso­nálních, vztahů a v 60. letech 20. sto­letí je formulována teorie životních událostí [12]. Souvislosti mezi „psy­chickými“ a „somatickými“ procesy pomáhá zpřehlednit zjištění, že imu­nitní systém se řadí jako třetí řídící systém ke dvěma dosud uznávaným: nervovému a endokrinnímu [13].

Současný stav

Požadavek nového paradigmatu v pří­stupu k nemocným, nikoli pouze ne­mocem, formuluje již zde zmíněnýEngel [5] a stanovisko o podobě no­vého biopsychosociálního přístupu publikuje Lipowski, kterýdeklaruje, že současnýpsychosomatickýpřístup je vědeckou a klinickou disciplínou zabý­vající se:

• studiem vztahů mezi specifikovanými psychosociálními faktory a normál­ními a abnormálními fyziologickými funkcemi;

• studiem interakcí mezi psychologic­kými, sociálními a biologickými fak­tory v etiologii a načasování začátku onemocnění, průběhem a vyústěním u všech nemocí;

• prosazováním celostního biopsy­chosociálního přístupu v péči o nemocné;

• aplikací psychiatrických, psycho­logických a behaviorálních metod v prevenci, léčbě a rehabilitaci soma­tických nemocí [14].

Přestože se pojem psychosomatika nebo psychosomatickýstále používá, znamená pro různé odborníky různou realitu (označované se často nekryje s označujícím a dochází k šumu). Navíc existuje úvaha, že tento pojem spíše dualitu „těla a duše“ zdůraz­ňuje, než aby ji překlenul. Vzhledem k často nepřehlednému množství dy­namických a osobnostních teorií a vedle toho skutečnosti, že pouze a teprve změna chování jedince či společenství může být spouštěčem změn zdravotního stavu, prosazuje se v posledním desetiletí společné ozna­čení behaviorální medicína, přičemž rozsah jejích aktivit se přibližně kryje s rozsahem i obsahem Lipowského programu.

My, kteří se k Lipowského odkazu hlásíme, máme za to, že psychosoma­tickýpohled by si měli osvojit všichni lékaři v přístupu ke všem – nejen soma­tizujícím – nemocným. Pacienti trpící diabetem nebo infarktem myokardu jsou ukázkovými kandidáty na celostní péči, která pro ně znamená větší pří­nos než pouhé technologické řešení problematiky.

Není nutné se přímo ztotožňovat s některými psychologickými směry nebo školami; recentně se nabízí dia­gnostická kritéria DCPR (Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research – tab. 1) přihlížející k podstatným psy­chosociálním charakteristikám, které spoluurčují jak aktuální klinickýobraz,

Tab. 1. Diagnostická kritéria pro psychosomatický výzkum.

zpět na seznam abstrakt