Abstrakta přednášek - Astma Litomyšl 2017

Abstrakta přednášek

 


11. ročník, květen 2012 (zpět na seznam abstrakt)

Dvě kazuistiky z RZP
MUDr. Pavel Macháček, Ordinace pro alergologii a klinickou imunologii Nový Jičín a Záchranná služba MS kraje Nový Jičín

Anafylaktická reakce

Výjezdy záchranné služby čas od času přinášejí adrenalinové situace jak pro posádky sanitek, tak pro zachraňované i jejich rodinné příslušníky.

Jedno letní odpoledne se vzduch tetelil horkem a na dispečink přichází tísňová výzva. Hlášeno je bezvědomí, muž 61 let na předměstí Nového Jičína v zahrádkářské kolonii u své chaty.

Během tří minut přijíždíme s posádkou na místo kde venku před chatou sedí na židli starší oteklý muž, bledý, lapavě dýchající, s ojedinělými distančními pískoty který nereaguje na oslovení. Již při zběžném vyšetření je patrna těžká hypotense, periferní cyanoza, bronchospasmus, jmenovaný je pokálen a pomočen. Dle manželky, která je silně rozrušena, muže píchnula před chvílí do nohy včela.

Po položení postiženého na zem s pokrčením dolních končetin se mírně zlepšuje prokrvení kůže, je přítomen generalizovaný angioedem kůže, soporosní stav vědomí přechází do somnolence, bronchospasmus, nitkovitý puls s hypotenzí. Ihned zajištujeme přístup do periferních žil obou horních končetin a do jedné venosní linky podán naředěný adrenalin pomalu v dávce půl ampule adrenalinu v 10 ml fyziologickém roztoku při napojení na monitor EKG kde je tachykardie, hyposaturace spO2 pod 80%. Nasledně aplikujeme 24 mg dexametazonu a 1 ampulku dithiadenu do stejné venosní linky s proložením fyziologickým roztokem. Současně do druhé venosní linky přetlaková infuse 500 ml fyziologického roztoku, přičemž příbuzná mačká plastovou infusi krystaloidu, aby vznikl přetlak. Již při mačkání infuse udává sama slabost, že se léčí na srdce.. Mezitím si všímáme, že žihadlo ještě zůstává v kůži vnitřního kotníku a je odstraněno. Pacientovi podáván kyslík maskou a následně po vykapání fyziologického roztoku podána infuse 5 % glukosy opět přetlakově. Během minut pacient začíná komunikovat a porucha vědomí se zlepšuje, přetrvává sinusová tachykardie a objevuje se třes těla vlivem podaného adrenalinu. Hypotense se zlepšuje stejně jako saturace na dolní hodnoty normy.

Ke stabilizaci oběhu dochází během 10 minut na místě, vše na zemi na trávníku u chaty. Poté je vyzvána manželka pacienta aby přinesla čisté věci na převlečení, vodu na umytí fekálií. Po chvíli se vrací s vodou s výrazným třesem rukou a je u ní nápadná nauzea, při pokusu o umytí manžela začíná zvracet a odchází s tím, že to nedokáže. Vše dokončí až resistentní setra z naší posádky. Pacienta transportuji na interní příjem nemocnice, kde je předán s přetrvávajícím erytémem a angioedemem kůže, bez poruchy vědomí, jen mírně hypotensní se systolou kolem 120/ není hypertonik/.

PO dvoudenní hospitalizaci s ohledem na přidružené diagnosy, zejména chronickou ischemickou nemoc srdeční, po propuštění přichází bezprostředně do mé ambulance a je vybaven pohotovostním autoinjektorem , tabletami antihistaminika a kortikoidu. Při vyšetření během 3 týdnů se prokazuje vysoká senzitizace na jed včely a je zahájena alergenová imunoterapie standartizovaným injekčním alergenem, která trvá celkem 6 let, pacient má stále, nutno říci opravněné, obavy z reakce na včelu. Pacient si pečlivě hlídá expiraci u svého autoinjektoru a na ulici vždy zdraví první. Jen my dva a manželka, které s ním často na injekce chodí, víme, co se toho letního dne skutečně stalo…. Během péče o pacienta s rozvíjejícím anafylaktickým šokem došlo k zásadní chybě, která spočívala ve špatné poloze hypotenzního pacienta vsedě na židli a nebylo ihned vytaženo včelí žihadlo.

Anafylaxe to bude, nebude, bude, nebude….

Ke konci ranní směny přichází výzva do vozu záchranné služby, aby jsme s posádkou zajeli ihned do ordinace praktické lékařky. Při příjezdu na místo leží na lehátku v ordinaci mladá, asi 20 letá středně obesní žena, vykazující bledost kůže, plně při vědomí, má zajištěnu venosní linku s pomalou infusí fyziologického roztoku na jednom předloktí a na druhém předloktí je zafixovaná 2 ml stříkačka s aplikovanou podkožní jehlou, které obsahuje dle lékařky zbytek adrenalinu, tj. 0,7 mg, 0,3 mg dostala pacientka před našim příjezdem podkožně.

Z anamnesy vyplývá, že mladá žena, léčená astmatička dostala asi před 20 minutami do svalu injekci Muscorilu /Thiocolchicosidum, 1 amp =4 mg / a po několika minutách začala ztrácet vědomí, měla pocit dušnosti, točení hlavy, mžitky před očima. Stav imponoval jako anafylaktická reakce a lékařka se rozhodla tuto anafylaxi včas léčit včetně podání adrenalinu subkutánně. Během odebírání anamnesy lékařka pokračuje v aplikaci injekce Calcium chloratum do zajištěné venosní linky. Po upřesnění že se jedná skutečně o tzv. kalciovku, na mé doporučení lékařka v aplikaci kalcia ustává. Od našeho příjezdu je pacientka při vědomí, komunikuje, nejsou známky bronchokonstrikce ani urtiky či angioedemu s dobrým prokrvením periferie.

Na dotaz jaký má pacientka tlak se nám dostává odpovědi, že ho ještě změřený nemá, následně zjištujeme lehkou hypertensi 150/105 avšak již po aplikaci adrenalinu.

Zajištěnou oběhově plně stabilizovanou pacientku bez ventilačních potíží odvážím na interní ambulanci spádové nemocnice k dalšímu došetření.

V tomto případě se s největší pravděpodobností nejednalo o anafylaktickou reakci, ale pouze o vasovagální reakci, která je jako častá reakce, společně s anafylaktickou reakcí, po aplikaci výše uvedeného léku v SPC popisována. Velkou chybou bylo nezměření krevního tlaku jak v úvodu, tak v průběhu ošetřování. Pokud by byla indikována aplikace adrenalinu, cestou aplikace první volby je intramuskulární podání a nikoliv podkožní. Kalcium by bylo u anafylaktické reakce kontraindikováno.

zpět na seznam abstrakt