Abstrakta přednášek
11. ročník, květen 2012 (zpět na seznam abstrakt)
Vitamin D
Prof. MUDr. Petr Broulík DrSc., 3. interní klinika 1.LF UK Praha
První kompletní klinický popis křivice publikoval ve své práci Daniel Whistler již v roce 1645. Teorie o předpokládané existenci nového vitamínu experimentálně doložil E. Mellanby v roce 1918 průkazem protikřivičného účinku oleje z tresčích jater na lvíčatech a posléze na dětech. 90% vitaminu D pochází v přírodě z ozáření kůže sluncem. Se stárnutím klesá postupně schopnost pokožky tvořit vitamin D až o ¾. Uvádí se, že v současnosti je deficitem vitaminu D v Evropě a v USA ohroženo 30-50% populace .V poslední době zažívá vitamin D neobyčejnou citační explosi. Je to jednak tím že si uvědomujeme jeho důležitost pro zdraví a jednak proto, že věda objevuje další nové aktivity tohoto důležitého vitaminu a jeho metabolitů jež mají řadu již vlastností hormonů.
Vitamin D se dostává do našeho těla většinou jako prekursor aktivních metabolitů a to jednak jako cholecalciferol - vitamin D 3 ,nebo jako ergokalciferol D2. Teprve metabolizaci v játrech a ledvinách dochází k tvorbě aktivních metabolitů vitaminu D.
Vitamin D3 cholekalciferol se tvoří v kůži ultrafialovým zářením. Jde vlastně o prekursor aktivního metabolitu vitaminu D. Počátečním krokem k aktivaci vitaminu D je hydroxylace na 25.uhlíku. 25-hydroxycholekalciferol (kalcidiol) je mnohem aktivnější než vitamin D v působení na střevo a kost. Kapacita jater tvořit kalcidiol je vysoká. Koncentrace kalcidiolu v plasmě je dobrým ukazatelem stavu vitaminu D v organismu. Asi 40 až 50% cirkulujícího kalcidiolu má místo tvorby kůži. Další hydroxylace se odehrává převážně v ledvinách, v mitochondriich v proximálním ledvinném tubulu, kde je 25(OH)D 1 alfa hydroxyláza která mění kalcidiol na vysoce aktivní vitamin 1,25(OH)2D (kalcitriol). U starých lidí schopnost kůže tvořit cholekalciferol prudce klesá a to je také jedna z příčin jeho nízké hladiny u starých lidí. Další cestou je pak zažívací trakt, ale potraviny obsahující tento vitamin jsou omezené. Z běžné potravy je možné získat jen 100 –150 IU denně, zatímco potřebujeme 800 IU. Jde především o mořské ryby které obsahují větší množství cholecalciferolu.
Sérová hladina kalcidiolu je nejlepším indikátorem stavu vitaminu D v organismu. Měření hladiny kalcidiolu reflektuje vitamin D z potravy a z exposice kůže sluncem a konversi vitaminu D z tukových zásob v játrech. Hladiny kalcidiolu pod 10 ng/ml při nízkém příjmu kalcia vedou k osteomalacii, hladiny mezi 20-35 ng/ml k osteoporóze. Máme letní a zimní normu podle množství vytvořeného vitaminu D kůži .Hladiny kalcidiolu jsou ovlivněny zeměpisnou polohou, kulturou, pigmentaci, věkem a používáním ochranných prostředku proti UV zářeni..
V naší starší populaci je kritický nedostatek vitaminu D hodnoceno pomoci hladiny kalcidiolu a je to jedna z příčin senilní OP. Vitamin D insuficience která se často objevuje u starých osob s osteoporózou může býti hodnocena podle sérové hladiny kalcidiolu. Nízká hladina kalcidiolu je spojována s nízkou hladinou kalcitriolu a nižší absorpci kalcia střevem působící hypokalcemii a sekundární zvýšení sekrece parathormonu. Pokles koncentrace vitaminu D pod 30 nmol/l vede k poklesu svalové síly.Vitamin D snižuje u starých osob riziko pádu o více než 20%. Dávka vitaminu D nutná k prevenci pádů je při nejmenším 800 IU/den Pro optimální svalovou sílu u aktivních ale i inaktivních ambulantních pacientů je nutné dosáhnout hladiny kalcidiolu alespoň 50 nmol/l tj. 20 ng/ml. Sérová hladina kalcidiolu vyšší než 75 nmol/l (30 ng/ml) koreluje s snížením výskytu osteoporotických zlomenin a pádů vyšší kostní density a lepšího stavu zubů. Perorální suplementace vitamínem D v dávce 700-800 IU/den snižuje riziko jak zlomeniny pánve, tak zlomenin jiných kostí jak u ambulantních, tak u dlouhodobě nemocných starších pacientů. Perorální dávka vitamínu D 400 IU/den je pro prevenci zlomenin nedostatečná.
Doporučená denní dávka vitaminu D je 800 jednotek denně. Tato dávka je již schopna zlepšit hladinu kalcidiolu a snížení hladiny sérového PTH a zvýšení svalové síly. Randomizované studie s vitaminem D a kalciem ukazuji snížení výskytu zlomenin. Jde především o podávání kalcia a vitaminu D starým osobám v domovech důchodců. Studie ukázaly celosvětově nízké hladiny kalcidiolu u staré populace. Důvody jsou nízký dietní příjem vitaminu D, zmenšená schopnost kůže tvořit vitamin D,nízká exposice slunci a také nízká compliance na podávání vitaminu D.. Obecně platí že dávka vitaminu D by měla býti tak vysoká aby hladina aktivního metabolitu v plasmě kalcidiolu potlačovala sekreci parathormonu příštítnými tělísky.
Nedostatek vitaminu D u starých lidi vede k ztrátě svalové síly např.m quadriceps femoris a tím poruchám rovnováhy. Svalová síla se zvyšuje když hladina kalcidiolu je alespoň nad 20 ng/ml.Měli bychom stále více bráti na vědomí důležitost vitaminu D pro udržování normálního metabolismu zdravé kosti.
V poslední době se ukazuje na další významné účinky vitaminu D. Kalcitriol inhibuje proliferaci buněk a indukuje diferenciaci a apoptosu normálních ale i maligních buněk. Nejznámější práce jsou u kolorektálního karcinomu, karcinomu prostaty a karcinomu mléčné žlázy. Vyšší hladiny kalcidiolu a kalcitriolu velice příznivě zasahují do morbidity a mortality kardiovaskulárních onemocnění. Vyšší hladina kalcidiolu zvyšuje účinnost insulinu a nízká hladina kalcidiolu zvyšuje insulinoresistenci. Nízká hladina kalcidiolu je spojována s vyšším rizikem a aktivitou roztroušené sklerozy. Existuji rovněž práce ukazující příznivé ovlivnění průběhu tuberkulózy normální nebo zvýšenou hladinou kalcidiolu. Přibývají články ukazující na možnost negativního vlivu nedostatku vitaminu D na kardiovaskulární systém.
Kalcium a vitamin D jsou základní léky pro léčbu senilní osteoporózy, a při podávání, teriparatidu, bisfosfonátů, SERMU, HRT, ERT, stroncium ranelátu a kalcitoninu.
Optimální množství kalcia je 500 až 1000 mg denně. Optimální množství vitaminu D 3 je 800 jednotek denně.
Na trhu máme nyní především Vigantol kapky (Merck) což je vitamin D3 který se podává jednou týdně což je podstatně lepší než denně.dle stavu kalciového metabolismu. Vitamin D2 je podstatně méně účinný než vitamin D3. Na českém trhu máme vitamin D2 ergokalciferol - calciferol biotika forte amp (300 tis IU) Hoechst-Biotika. Je možné rovněž podávat metabolity vitaminu D, kalcitriol- Rocaltrol cps Hoffmann-La Roche, 0.25 ug, nebo 0.5 ug nebo 1 alfa-hydroxyvitamin D Alfha D3 Teva Pharmaceuticals po 0.25 a 1.0 ug .. Kalcitriol nebo alpha D3 má začátek účinku za 1-2 dny a biologický poločas je 4-8 hodin u zdravých osob. Účinek posuzovaný mírou potlačení aktivity příštítných tělísek trvá 3-4 dny. Je zde ale určité nebezpečí jejich podávání, protože dávka terapeutická je v úzkém rozmezí mezí dávku aktivující osteoklasty v kosti.
Riziko zlomeniny kyčle se v české populaci významně zvyšuje po 70 roce života. Je nyní zcela jasné že většina lidském populace nemá dostatek vitaminu D který byl dostatečný pro zdravý metabolismus kosti a tím minimalizoval možnost zlomenin.
