Abstrakta přednášek - Astma Litomyšl 2017

Abstrakta přednášek

 


12. ročník, květen 2013 (zpět na seznam abstrakt)

Současný pohled na úlohu gastro- a extraezofageálního refluxu v etiopatogenezi nemoci dýchacích cest
MUDr. Karol Zeleník, Ph.D., doc. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA.

ÚVOD, DEFINICE

  • Gastroezofageální reflux (GER) označuje návrat žaludečního (popřípadě i duodenálního) obsahu do jícnu. GER se vyskytuje i u zdravých lidí, a pokud nezpůsobuje žádné příznaky ani histologické změny sliznice jícnu, označuje se jako fyziologický.

  • Refluxní choroba jícnu (RCHJ) je definována jako onemocnění, kdy reflux žaludečního obsahu působí obtíže a/nebo komplikace. Při nálezu makroskopicky zjistitelného poškození sliznice je nemoc klasifikována jako erozivní RCHJ. Pro stav s typickým refluxním syndromem bez makroskopicky prokazatelného slizničního poškození je užíván termín neerozivní RCHJ.

  • Extraezofageální reflux (EER) je stav, kdy dojde k průniku žaludečního obsahu (refluxátu) nad úroveň horního jícnového svěrače - do hltanu a horních cest dýchacích (hrtan, trachea, paranazální dutiny, středouší). EER je se za fyziologických podmínek vyskytuje jenom výjimečně. Pokud nezpůsobuje žádné problémy, označuje se jako fyziologický, pokud způsobuje problémy, označuje se jako patologický.

V současnosti se patologický EER považuje za jeden z faktorů, který v menší či větší míře vyvolává, udržuje nebo zhoršuje zánětlivé procesy hltanu a dýchacích cest. EER je dáván do souvislosti s:

  • zadní (syn. refluxní) laryngitidou

  • granulomy hlasivek

  • globus faryngeus

  • chronickým kašlem

  • obtížně léčitelným bronchiálním astmatem

  • zahleněním

  • subglotickou a tracheální stenózou

  • a dalšími nemocemi horních cest dýchacích


ROZDÍLY MEZI EER A RCHJ

EER se často mylně považuje za onemocnění shodné s GER a RCHJ, při kterém dochází k negativnímu působení žaludečního obsahu především na sliznici jícnu. Z nejnovějších poznatků však vyplývá, že patofyziologie EER se podstatně liší od patofyziologie RCHJ. Nejpodstatnější zjištění jsou:

  • samotná „kyselost“ není nejdůležitějším patogenetickým faktorem v průběhu EER, důležité jsou i slabě kyselé extraezofageální refluxní epizody (pH 4,0 – 6,9)

  • podstatnou úlohu na působení refluxátu na sliniznicích (mimo jícen) hraje pepsin, který účinkuje i v průběhu slabě kyselých EER epizod (zachovává si část stability a aktivity)

  • sliznice hypofaryngu, hrtanu a dalších částí dýchacích cest je mnohem citlivější na složky refluxátu ve srovnání se sliznicí jícnu (i 2-3 epizody mohou způsobovat problémy)

  • pro vznik extraezofageální refluxní epizody je mnohem významnější porucha funkce horního jícnového svěrače než dolního jícnového svěrače

Tato zjištění vysvětlují proč typický příznak RCHJ, kterým je pálení žáhy, udává jenom 5-10% pacientů s EER. A naopak, jen asi 15% pacientů s RCHJ má zároveň i příznaky EER. Patologický EER se ve většině případů nerovná RCHJ, jsou to dvě samostatné klinické jednotky, které se mohou vyskytovat buď samostatně, nebo současně.

Pochopení rozdílů mezi EER a RCHJ lékařem a jejich vysvětlení pacientovi je zásadní podmínkou úspěšné léčby (tabulka 1).


Tabulka 1 Rozdíly mezi refluxní chorobou jícnu (RCHJ) a patologickým extraezofageálním refluxem (EER)

 

RCHJ

EER

Patofyziologie



Význam kyselosti

++++

+

Význam pepsinu

+

+++

Standardně výrazný počet refluxů

++++

+

Většinou malý počet refluxů

+

+++


Symptomy



Pálení žáhy a regurgitace

++++

+

Chrapot, kašel, dysfagie, globus pharyngeus

+

++++


Výsledky vyšetřovacích metod



Ezofagitida při gastrofibroskopii

++

+

Abnormální jícnová pH - metrie

++++

+

Abnormální faryngeální pH - metrie

+

+++




Odpověď na léčbu



Účinek úpravy diety a životního stylu

++

+

Inhibitory protonové pumpy 1x denně

+++

+

Inhibitory protonové pumpy 2x denně

++++

+++



MECHANIZMUS PŮSOBENÍ RCHJ A EER NA DÝCHACÍ CESTY

V současnosti existují tři mechanizmy (bronchokonstrikce navozená vagovým reflexem, aspirace a mikroaspirace, oslabení faryngo-krikofaryngeálního reflexu) které vysvětlují, jakým způsobem může RCHJ a EER negativně ovlivňovat dýchací cesty. V poslední době přibývá důkazů o tom, že tyto mechanizmy působí současně.


SYMPTOMATOLOGIE EER

Příznaky EER jsou nespecifické, z didaktického hlediska můžeme pacienty s EER podle projevů rozdělit do 3 skupin, které se mohou vzájemně kombinovat:

  1. Maximum projevů v oblasti hypofaryngu a hrtanu:

U pacientů převažuje pokašlávání, zahlenění, chrapot nebo vypadáváním hlasu a globus faryngeus. Problémy jsou většinou chronické, trvají několik měsíců a pacient byl již několikrát pro tyto problémy léčen antibiotiky bez většího efektu. Část pacientů taky absolvovala alergologické vyšetření s negativním výsledkem. Někdy je doporučována i tonzilektomie. Tito pacienti jsou většinou léčeni v ORL ambulancích.

  1. Maximum projevů v oblasti trachey a bronchů

Převažuje chronický neproduktivní a/nebo záchvatovitý kašel, EER je považován za jednu ze třech nejčastějších příčin chronického kašle (asi u 20 % pacientů). EER kromě toho může vyvolávat opakující se laryngospasmy, a to zejména v poloze vleže. Další plicní nemoci, kterou může RCHJ a EER zhoršovat, je bronchiální astma. Kromě toho mohou být pro podobnost příznaku pacienti s RCHJ a/nebo EER nesprávně diagnostikováni jako astmatici.

  1. Maximum projevů v hltanu a dutině ústní

Projevuje se dentálními erozemi, faryngitidami, pálením jazyka, zápachem z dutiny ústní, povleklým jazykem atd. Tyto pacienty léčí nejčastěji stomatochirurg nebo obvodní lékař.


DIAGNOSTIKA EER

Diagnostika EER je obtížná, důvodem je komplikovaná patofyziologie a to, že příznaky EER jsou nespecifické, v čase kolísají a existuje rozdílná vnímavost pacientů ke složkám refluxátu. Jednoduchý a vysoce senzitivní test k průkazu EER zatím neexistuje.

V diagnostice EER se využívá:

  • Anamnéza – je důležité znát symptomy a nemoci, které RCHJ a EER způsobují a cíleně se pacienta na ně dotazovat. K získání anamnestických a zjištění jak výrazně pacienta mimojícnové projevy refluxu obtěžují lze taky využít dotazníku Reflux symptom index (tabulka 2). Pacient má za úlohu k jednotlivým problémům přiradit číslo 0 – 5 podle toho, jak moc jej jednotlivé problémy obtěžovaly v posledních měsících. Pokud je součet bodového ohodnocení jednotlivých položek větší než 13, je podle autorů velká pravděpodobnost, že obtíže jsou způsobeny EER.


Tabulka 2 Dotazník dle Belafského ke zjištění Reflux symptom index

Jak významně Vás obtěžovaly následující problémy v posledních měsících?

0 – bez obtíží

5 – závažné problémy

Chrapot nebo jiný problém s hlasem

0

1

2

3

4

5

Časté odkašlávání, nutnost odstranit hleny z krku

0

1

2

3

4

5

Nadměrná tvorba hlenů v krku a nosohltanu

0

1

2

3

4

5

Ztížené polykání jídel, nápojů nebo tablet

0

1

2

3

4

5

Kašel po jídle nebo ulehnutí

0

1

2

3

4

5

Obtěžující, těžko ovlivnitelný kašel

0

1

2

3

4

5

Pocit cizího tělesa (knedlíku) v krku

0

1

2

3

4

5

Pálení žáhy, bolesti na hrudi, pocit plnosti nebo návrat potravy do dutiny ústní

0

1

2

3

4

5


  • Přímé vyšetření hrtanu (laryngoskopie) - nejčastěji je přítomná hypertrofie nebo zarudnutí zadní komisury, zarudnutí arytenoidních výběžků (obrázek 1), difúzní otok hrtanu a pseudosulcus


Obrázek 1 Refluxní laryngitida s mírnou hypertrofii zadní komisury hrtanu a zarudnutím arytenoidních hrbolů (šipky)













  • Diagnosticko – terapeutický test – spočívá v nasazení inhibitoru protonové pumpy (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol) v dávce 2x denně po dobu 3 měsíců. Tato dávka je vyšší a délka testu je delší jako u diagnosticko-terapeutického testu používaného gastroenterology (vyplývá to z rozdílné patofyziologie).

  • 24-hodinová dvoukanálová pH-metrie - představuje „zlatý standard“ v diagnostice kyselých extraezofageálních refluxních epizod. Je dobře tolerována většinou pacientů a její senzitivita je kolem 85%. Metodika provádění pH-metrického vyšetření k průkazu EER se podstatně liší od pH-metrie prováděné gastroenterology. Pro průkaz EER je důležité prokázat refluxy, dostávající se až nad úroveň horního jícnového svěrače. Proximální senzor dvoukanálové sondy bývá proto umístněn nad úroveň horního jícnového svěrače (obrázek 2).


Obrázek 2 Schéma zavedení pH-metrické sondy pro měření EER. Horní senzor musí být těsně nad úrovní horního jícnového svěrače (1 – flexibilní endoskop zavedený do orofaryngu, 2 – horní jícnový svěrač, 3 – horní senzor pH-metrické sondy, 4 – dolní senzor pH-metrické sondy)















  • Ezofagogastroskopie - není nutné ji standardně provádět u všech pacientů se suspektním EER. Zcela jistě by měla být provedena u pacientů s varovnými příznaky RCHJ (dysfagie, odynofagie, hubnutí, anémie, hemateméza, meléna), u pacientů nereagujících dostatečně na léčbu nebo u nejasných stavů.

  • Další metody zaváděné v diagnostice EER:

    • Kombinace jícnové impedance a pH-metrie

    • Měření pH v oblasti orofaryngu - Restech systém

    • Peptest (detekce pepsinu)


LÉČBA RCHJ a EER

K léčbě RCHJ a EER lze využít:

  • Režimová opatření a dietní omezení

  • představují podstatnou součást léčby (tabulka 3)

  • jsou stejná jako u RCHJ

  • Hlasová terapie

  • lze ji využít hlavně u pacientů s dysfonií

  • Fyzioterapie dýchání

  • zvyšuje tonus bránice a funkci dolního jícnového svěrače

  • zlepšuje funkci posturálního systému

  • Inhibitory protonové pumpy (IPP) - omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol

  • léčba musí být pravidelná

  • dostatečně dlouhá (3 - 6 měsíců)

  • v dostatečné dávce (2-krát denně)

  • zásadní je správné užívaní IPP – nalačno, 30 - 60 minut před jídlem

  • Suspenze alginátu

  • navazuje pepsin a žlučové kyseliny ze žaludečního sekretu

  • Prokinetika - itoprid, metoklopramid, domperidon

  • snižují počet refluxů

  • Fundoplikace

  • lze ji zvážit u pacientů s přetrvávajícími výraznými symptomy

Častou příčinou neúčinné léčby bývá nízká compliance. Proto je nutné pacienta důkladně poučit o nutnosti dodržovat režimové opatření, dietní omezení a pravidelně a správně užívát předepsanou medikaci. Nejčastější příčinou špatné compliance je to, že pacient nevěří, že jeho problémy jsou způsobeny EER (nepálí mě žáha, nemám reflux), vysvětlení rozdílů mezi EER a RCHJ je proto pro úspěšnou léčbu EER zcela zásadní.


ZÁVĚR

Výzkum EER v posledních letech odhalil významné odlišnosti od RCHJ. Bylo zjištěno, že sliznice hypofaryngu, dýchacích cest je mnohem citlivější na složky refluxátu v porovnání se sliznici jícnu a poškodit jí mohou i slabě kyselé epizody a zejména pepsin. Přesná diagnostika EER a určení podílu EER na obtížích pacienta jsou stále problematické. Zlatým standardem v diagnostice kyselých refluxních epizod zatím zůstává 24hodinová dvoukanálová pH-metrie s umístněním proximálního senzoru nad úroveň horního jícnového svěrače. Zlepšení diagnostiky lze očekávat zavedením nových diagnostických metod do klinické praxe (kombinace jícnové impedance a pH-metrie, měření pH v oblasti orofaryngu - Restech systém, detekce pepsinu). Léčbu je třeba zaměřit zejména na snížení počtu refluxních epizod pomoci režimových opatření, dietních omezení a rehabilitace, nejen na snížení pH pomoci inhibitorů protonové pumpy, které jsou v léčbě EER méně efektivní než v léčbě RCHJ.


Příprava textu byla podpořena Institucionální podporou Ministerstva zdravotnictví č. 1 RVO-FNOs/2012 a grantem IGA MZ ČR NT13500-4/2012


Literatura

  1. Eherer, A. J., Netolitzky, F., Högenauer, C., Puschnig, G., Hinterleitner, T. A., Scheidl, S., Kraxner, W., Krejs, G. J., Hoffmann, K. M.: Positive effect of abdominal breathing exercise on gastroesophageal reflux disease: a randomized, controlled study. Am J Gastroenterol 2012, 107: 372-378

  2. Jecker, P., Orloff, L. A., Mann, W. J.: Extraesophageal reflux and upper aerodigestive tract diseases. ORL 2005, 67: 185-191

  3. Johnston, N., Wells, C. W., Samuels, T. L. et al.: Pepsin in nonacidic refluxate can damage hypopharyngeal epithelial cells. The Annals of Otology, Rhinology & Laryngology 2009, 118: 677-685

  4. Koufman, J. A.: Laryngopharyngeal reflux is different from classic gastroesophageal reflux disease. Ear, Nose & Throat Journal 2002, 81: 7-9.

  5. McGlashan, J. A., Johnstone, L. M., Sykes, J. et al.: The value of liquid alginate suspension (Gaviscon Advance) in the management of laryngopharyngeal reflux. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009, 266: 243-251

  6. Merati, A. L., Lim, H. J., Ulualp, S. O., Toohill, R. J.: Meta-analysis of upper probe measurements in normal subjects and patients with laryngopharyngeal reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005, 114: 177-182

  7. Postma, G. N., Johnson, J. F., Koufman J. A.: Treatment of laryngopharyngeal reflux. Ear, Nose & Throat Journal 2002, 81: 24-26

  8. Zeleník, K., Komínek, P., Stárek, I., Machytka, E.: Extraezofageální reflux (2. část) ORL manifestace a léčba. Otorinolaryngologie a Foniatrie (Praha), 57, 2008, č. 3, s. 151 – 158. ISSN 1210-7867

  9. Zeleník, K., Komínek, P., Stárek, I., Machytka, E.: Extraezofageální reflux (1. část) Epidemiologie, patofyziologie a diagnostika. Otorinolaryngologie a Foniatrie (Praha), 57, 2008, č. 3, s. 143 – 150. ISSN 1210-7867

  10. Zeleník, K., Kopřivová, H., Komínek, P.: Extraezofageální reflux: porovnání základních diagnostických metod (Reflux symptom index, Reflux finding score, diagnosticko – terapeutický test, pH-metrie). Otorinolaryng. a Foniat. (Prague), 60, 2011, č. 2, s. 71 – 77. ISSN 1210-7867

  11. Zeleník, K., Schwarz, P., Urban, O., Vydrová, J., Komínek, P.: Extraezofageální reflux up-to-date. Čes a Slov Gastroent a Hepatol, 2010, 64 (6), s. 10 – 14. ISSN-1213-323X

zpět na seznam abstrakt