Abstrakta přednášek
14. ročník, květen 2015 (zpět na seznam abstrakt)
Glukokortikoidy navozená osteoporóza v dětském věku
Prof. MUDr. Milan Bayer, CSc.
Přednosta Dětské kliniky LF a FN v Hradci Králové
Vývoj kostní hmoty je během dětství a dospívání nerovnoměrný s maximy v prvých třech letech života a v období pubertálního spurtu. Glukokortikoidy (GC) se v pediatrii používají u řady indikací v různých specializovaných oborech – revmatologie, neurologie, onkologie, pneumologie, nefrologie, gastroenterologie. Svými účinky mají negativní vliv na remodelaci (obnovu starší tkáně) i modelaci (absolutní nárůst) kostní hmoty. Ve skeletu působí GC přímo na všechny typy kostních buněk. Nepřímé působení spočívá v ovlivnění homeostázy Ca, účinku na svalovou tkáň a změny funkce endokrinního systému.
Zpočátku stoupá resorpce kosti stimulací osteoklastů a potlačením jejich apoptózy, ale postupně dominuje pokles formace kostní tkáně. Dochází k útlumu diferenciace a funkce osteoblastů, vzestupu jejich apoptózy a k podpoře tvorby adipocytů. Klesá produkce kolagenu I. typu a růstových faktorů. Stav vede k úbytku trabekulární kosti, jejíž ohromný povrch zajišťuje metabolické pochody. V osteocytech dochází k poruše funkce mechanosenzoru a v kostní hmotě vázne oprava mikrofraktur. Nejsou ušetřeny ani chondrocyty, jejichž proliferace klesá a dochází k poruše ultrastruktury růstové ploténky. Kostní hmoty působením GC rychle ubývá hlavně v prvých měsících léčby. Riziko zlomeniny stoupá s denní i kumulativní dávkou. Nebezpečné je zejména opakování terapie GC během roku.
Ve svalové tkáni tlumí GC proteosyntézu snížením transportu aminokyselin, indukcí proteolýzy je navozen katabolický stav. Regenerace svalu je potlačena a vzniká steroidní myopatie. Důsledkem toho nemají buňky periostu dostatečnou stimulaci a nastává úbytek kosti z inaktivity, což prohlubuje pokles její mechanické odolnosti. Ve střevní sliznici GC omezují transport kalcia z lumen střeva, v ledvinách pak tlumí jeho tubulární reabsorpci, takže stoupá kalciurie. Celkovým výsledkem je negativní kalciová bilance. V rámci endokrinního systému GC snižují syntézu IGF-I a gonadotropinů, což vede k opoždění nástupu puberty. Dávka a trvání expozice GC je nepřímo úměrná mechanické odolnosti kosti a přímo úměrná riziku fraktury. Citlivost organismu vůči GC je individuální a závisí na řadě faktorů (absorpce, distribuce, počet a afinita receptorů, polymorfismus genu pro GC receptor). Bezpečně nízká terapeutická dávka GC proto neexistuje.
U dětí, které musí podstoupit kortikoterapii, je vhodné provést denzitometrické vyšetření bederní páteře před terapií a znovu po šesti měsících léčby k určení trendu hodnot. Dále je nutné monitorovat míru kalciurie a koncentraci parathormonu v krvi. Ke snížení rizika vzniku GC navozené osteoporózy je třeba podávat GC v nejnižší nutné dávce po nejkratší možnou dobu, vhodná je alternativní cesta podání (lokálně; inhalačně). Doporučení pro čistě pediatrickou populaci k dispozici nejsou. Vždy je na místě přiměřená fyzická aktivita a suplementace kalciem a vitaminem D. Zaručeně bezpečná a účinná terapie GC navozené osteoporózy neexistuje. Bisfosfonáty se u dětí preventivně nepodávají, ale při již vzniklé osteoporóze a zejména při osteoporotické zlomenině indikovány jsou. Do budoucna slibnou se jeví biologická léčba denosumabem či protilátkami proti sklerostinu.
Poškození kostní hmoty při terapii GC je z hlediska remodelace do určité míry reversibilní, neboť dochází pouze k zeslabení kostních trámců bez jejich perforací. Ve vztahu k modelaci kosti je však situace závažnější, protože expozice GC organismu brání dosažení geneticky předurčeného maximálního množství kostní hmoty, tzv. „peak bone mass“.
