Abstrakta přednášek - Astma Litomyšl 2017

Abstrakta přednášek

 


14. ročník, květen 2015 (zpět na seznam abstrakt)

Pruritus
Doc. MUDr. Karel Ettler, CSc.
Přednosta Kliniky nemocí kožních a pohlavních FN a LF UK Hradec Králové

Úvod

Pruritus neboli svědění kůže je nepříjemný pocit, který u pacienta vede k nutkavému škrábání. Postihuje pouze kůži a přilehlé části sliznice.

Svědění během života zažije každý člověk. Pokud trvá déle než 6 týdnů, je považováno za chronické. Výskyt chronického pruritu není přesně znám, odhaduje se, že postihuje až 20% dospělé populace, převážně ve vyšším věku. Pruritus obecně není vázán na pohlaví, ale dle příčin se může u mužů a žen lišit.

Pruritus se dá dělit do skupin podle různých hledisek. Existuje jako lokalizovaný i generalizovaný, bývá periferní i centrální. Může být primárním projevem kožních onemocnění, bývá také sekundárním doprovodným projevem různých onemocnění interních, neurologických i psychiatrických.

Intenzita svědění může kolísat (často se zesiluje večer a v noci) a bývá výraznou složkou zhoršené kvality života.

Patofyziologie pruritu

Pocit svědění je vyvolán drážděním volných nervových zakončení v kůži. Tento vjem mohou vyvolat mechanické (dotek, vibrace, tlak), elektrické či tepelné podněty. Volná nervová zakončení jsou umístěna v dermoepidermální junkční zóně i v epidermis, která je pro vnímání svědění zásadní. Keratinocyty exprimují řadu neuropeptidů (substance P, opioidy, proteázy, endocannabinoidy aj.) a také receptory (PAR-2, vaniloidní a cannabinoidní receptory aj.). V pocitu svědění hraje úlohu několik mediátorů. Mediátory pruritu jsou histamin, tryptáza, chymáza, acetylcholin, substance P, bradykinin, serotonin, prostaglandin E, opioidy, NGF (nerve growth factor), leukotrien B4, IL 31, CGRP (calcitonin-gene-related peptid), VIP (vasoactive intestinal peptid), somatostatin aj. Mezi nejdůležitější z nich patří histamin, proto jsou často jako antipruriginózní léky užívána antihistaminika. Antihistaminika však neúčinkují pokaždé a v těchto případech je zřejmé, že se přenosu účastní jiné mediátory. Signál z podrážděných nervových zakončení je přenášen nemyelinizovanými vlákny typu C a myelinizovanými vlákny typu Aδ kontralaterálně do spinothalamických drah. Bylo zjištěno, že dráhy pro přenos pocitu svědění se liší od drah pro přenos bolesti. Vzruchy jsou také vedeny dvěma hlavními dráhami do mozkové kůry – senzimotorické oblasti a oblasti cingula. Senzimotorická oblast odpovídá za nutkavé škrábání, cingulum pak za emoční složku. Na centrální úrovni se uplatňují i opiodní látky a periferně mohou zesilovat signál zprostředkovaný histaminem. Neurogenní pruritus je spouštěn aktivací μ-opiodních receptorů, zatímco κ-opiodní receptory mají antagonistický účinek.

Klinický obraz a příčiny pruritu

Při pruritu jsou patrny známky škrábání jako lineární exkoriace a krusty. Při chronickém pruritu často pozorujeme zhrubnutí kůže, tzv. lichenifikaci, se suchým šupením a olupováním na povrchu, často spojenou s hyperpigmentací. Kožní nález se může různě kombinovat a modifikovat podle základního kožního onemocnění.

Prurigo se projevuje jako tuhé uzlíky, často s exkoriací, hyperpigmentací. Při vyhasnutí pruritu v daném okrsku pak často depigmentované, atrofické jizvy.

Při senilním pruritu bývá kůže atrofická, přesušená, olupující se.

U kopřivky nalézáme pomfy červené, růžové, bílé barvy, od drobných okrouhlých pupenů po rozsáhlé splývající plochy, živě červený až plastický dermografismus.

U atopického ekzému dominuje suchá, dráždivá kůže, lichenifikace, lineární exkoriace, ale také živé papulo-vesikulky především v predilekčních lokalizacích (loketní a podkolenní jamky, ruce, obličej, krk). U těžších případů je patrný bílý dermografismus, který nemocný spontánně vyvolává ustavičným škrábáním.

Lichen ruber mívá v typických místech drobné červenofialové ploché, lesklé papuly (zápěstí, kotníky, bérce), ale také projevy na sliznicích (dutiny ústní, genitálu) ve formě bělavé sítě. Někdy jsou papulky lineárně seřazené právě v místech poškozených škrábáním (Koebnerův fenomén).

Svědění svrabu vrcholí v noci po ulehnutí a zahřátí v posteli. Na kůži jsou pak drobné papulky, exkoriace, řadící se do dvojic v predilekčních lokalizacích (zápěstí, přední axilární čára, mamily, meziprstí horních končetin, na hranách dlaní a plosek, popř. větší papuly na genitálu u mužů).

Poštípání hmyzem svědí často velmi intenzivně: v kopřivkovém pupenu je patrný centrální vpich, někdy s hemoragií, ev. puchýřek (strophulus u dětí).

Dermatitis herpetiformis doprovází coeliakii. Silně svědivé a rozškrábané puchýřky jsou na loktech, kolenou, i v křížové oblasti.

Mastocytóza (urticaria pigmentosa) mívá drobné pigmentované makuly, často v hustém výsevu, na mechanické podráždění reagující začervenáním a elevací (Darierův příznak).

Rozlišujeme několik skupin příčin pruritu způsobeného systémovým onemocněním: cholestatický pruritus, pruritus při hematologických, endokrinních, onkologických či renálních onemocněních a idiopatický pruritus. Mezi endokrinní onemocnění s pruritem patří hypotyreóza, hypertyreóza či diabetes mellitus. Hypotyreóza se často vyznačuje xerózou kůže, která sekundárně působí pruritus. V případě hypertyreózy vede nadbytek tyroidálních hormonů k aktivaci kininů, dochází k vazodilataci cév v kůži a ke změně prahu pro vznik pocitu svědění. U diabetes mellitus zatím neznáme přesné mechanizmy vzniku pruritu. Je diskutována spoluúčast autonomní dysfunkce, anhidrózy či diabetické neuropatie. Z hematologických chorob působí pruritus například polycythemia vera a Hodgkinův lymfom. Polycythemia vera se vyznačuje zvýšeným množstvím bazofilů a žírných buněk. Patofyziologicky se uplatňují prostaglandiny uvolněné žírnými buňkami a degranulace krevních destiček. Svědění se typicky objevuje po sprchování se teplou vodou. U Hodgkinovy choroby se jako pruritogenní faktory uplatňují leukopeptidáza a bradykinin. Pruritus se objevuje i u pacientů s deficitem železa, kteří ale nemusí trpět anémií. Železo je totiž součástí mnoha důležitých enzymů a jeho role při vzniku svědění se zdá být nezávislá na hemoglobinu. Pruritus se objevuje často i jako doprovodný symptom u maligních onemocnění. Karcinoid bývá doprovázen karcinoidním syndromem, jehož součástí může být i svědění spouštěné vyplavením serotoninu. Velmi často v lékařské praxi se setkáváme s cholestatickým pruritem. Dříve se předpokládalo, že svědění je přímo podmíněno přítomností žlučových kyselin v kůži, ale ukázalo se, že to tak není. Cholestatický pruritus je komplexně podmíněný symptom. K jeho příčinám se řadí zvýšené uvolňování histaminu, retence pruritogenních substancí vznikajících při metabolizmu žlučových kyselin či retence žlučových kyselin v jaterním parenchymu vedoucí k jaternímu poškození a uvolnění pruritogenních substancí. Vzhledem k pozitivnímu efektu antagonistů opioidů na úlevě od svědění se uvažuje i o významné roli endogenních opioidů. Pruritus se objevuje u pacientů s chronickým selháním ledvin a pacientů v dialyzačním programu. Renálně podmíněný pruritus se také nazývá uremický pruritus. Tento pojem je však zavádějící, protože zvýšená hladina urey nehraje žádnou roli při jeho patogenezi. S pruritem se nesetkáváme u akutního renálního selhání. Příčina pruritu, podmíněná renálním onemocněním, není jasná. Uvažuje se o působení zvýšených hladin histaminu. V orgánech pacientů s chronickou renální insuficiencí je významně zvýšená hladina žírných buněk. Nicméně aplikace antihistaminik nepřináší adekvátní úlevu, což svědčí i o jiných mechanizmech vzniku pruritu. U pacientů s chronickou renální insuficiencí jsou zvýšené hladiny parathormonu a paratyroidektomie vede k ústupu pruritu. Určitou roli mohou hrát také zvýšené hladiny kalcia, magnezia a fosfátu v kůži, protože jejich snížením lze dosáhnout úlevy. Někteří autoři uvažují i o úloze renální insuficiencí podmíněné polyneuropatie.

Psychogenní pruritus (funkční svědivá porucha) může být lokalizovaný nebo generalizovaný. Je charakterizován jako chronický pruritus (déle jak 6 týdnů) bez jiné systémové či kožní příčiny (sine materia). Typické je záchvatovité svědění, které se může rozšířit z jednoho místa na celé tělo, záchvaty se objevují nejvíce v noci, často předchází stresová událost. Psychická nadstavba zhoršuje i pruritus s objasněnou příčinou (anxieta, deprese). U pruritu je často přítomna kombinace několika faktorů, včetně psychogenní složky. Pruritus může provázet i psychiatrická onemocnění jako bludné poruchy (taktilní halucinóza, bludová parazitóza) a obsedantně kompulzivní poruchy (strach ze špíny a infekce).

Pruritus byl zaznamenán jako nežádoucí účinek celé řady léků (stovky přípravků, např. ACE inhibitory, nesteroidní antiflogistika, kyselina acetylsalicylová, antikonvulziva, antimalarika, barbituráty, betablokátory, diuretika, hypolipidemika, inzuliny, perorální antidiabetika, plazmaexpandéry, trankvilizéry, antiuratika).

Diagnostika

Základem vyšetření je kompletní anamnéza – okolnosti začátku pruritu, doba trvání, denní doba s maximem obtíží, jídelníček, léková anamnéza, ostatní onemocnění, domácí zvířata, pobyt v přírodě, obdobné obtíže u rodinných příslušníků, anamnéza atopických onemocnění a alergií.

Fyzikální vyšetření je nezbytné pro vedení dalšího diagnostického procesu. U každého pacienta s pruritem musíme rozhodnout, zda je podmíněn dermatologickou nebo systémovou chorobou. Poté se soustředíme na vyšetření kožního povrchu (status localis), dermografismus, známky celkového onemocnění (kachexie, ikterus, uzliny apod.). Při podezření na jaterní příčinu si všímáme přítomnosti ikteru, pavoučkových névů, ascitu, splenomegalie, gynekomastie. Pacienti s hypertyreózou mohou mít exoftalmus, tachykardii, pacienti s hypotyreózou mají suchou a prosáklou kůži. Pacienti s chronickou renální insuficiencí mají suchou kůži (xeróza). Hematologičtí pacienti mohou být bledí nebo naopak pletoričtí při polycythemia vera, může být přítomna glossitis, angulární cheilitis.

Dále je indikováno zevrubné laboratorní vyšetření s důrazem na jaterní a renální funkce, krevní obraz, vyšetření hormonů štítné žlázy, protilátek proti viru hepatitidy C, HIV, antinukleární a antimitochondriální protilátky, IgE, glykemie, ionty včetně ukazatelů kalcioosfátového metabolizmu, atd. Vhodné je i použití zobrazovacích metod, minimálně ultrazvukové vyšetření břicha se zaměřením na játra, dále CT vyšetření břicha.

Psychiatrické vyšetření, případně vyšetření lékařem zaměřeným na psychosomatiku, bývá řazeno až na závěr, jsou-li všechna somatická vyšetření negativní. Pokud však z anamnézy získáme podezření na možnou psychickou příčinu, ev. psychiatrickou komorbiditu, neměla by se tato vyšetření nechávat až na závěr. Můžeme si řadu vyšetření ušetřit.

Ze zásady však každý perzistující pruritus bez zjištěné příčiny by měl být po 6 měsících znovu přešetřen.

Léčba

Důležitá je kauzální léčba zaměřená na léčbu základního onemocnění. Nicméně pro pacienta je důležitá symptomatická terapie ulevující jeho obtížím. V první řadě zavedeme režimová opatření. Může pomoci koupel v chladnější vodě, stejně tak aplikace roztoků obsahujících menthol a kafr. Suchou kůži se snažíme zvláčnit.

V medikamentózní terapii jsou užívána antihistaminika, tricyklická antidepresiva, antagonisté opioidních receptorů. Tricyklická antidepresiva, např. doxepin, mají antihistaminový i centrální účinek a jsou využívána v terapii chronického pruritu. Antagonista opioidních receptorů naloxon bývá někdy aplikován u pacientů s nereagujícím uremickým či cholestatickým pruritem. V terapii pruritu se uplatňuje i UVB fototerapie, která se často využívá u uremického pruritu.

Jako alternativní postupy byly užity i akupunktura a metoda TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation). Další terapeutické postupy jsou specifické pro léčbu konkrétní choroby způsobující pruritus, např. u cholestatického pruritu je podávána ursodeoxycholová kyselina. Hlubinně orientovaná psychoterapie nebo psychoanalýza jsou efektivní u pacientů s generalizovaným či lokalizovaným pruritem i u obsedantně-kompulsivních syndromů. Neměli bychom zapomínat na tuto možnost hlavně u mladších pacientů. Behaviorální terapeutické strategie se zaměřují na zpětnou vazbu k ovlivnění škrábání. Terapeutický koncept je založen na posilování tendence ovládat nutkání ke škrábání a upřednostňuje se odměna před trestem (vede ke zmenšení tenze). Ke změně vnímání svědění existují i další přístupy. Hypnóza, imaginační trénink (představy ochlazování). Svůj efekt přináší i systematický rodinný přístup v terapii dětí s pruritem. Začarovaný kruh svědění vzniká v organismu s frustracemi a atakami strachu a dále v organismu, který má deficity ve svém chování (deficit v rozpoznávání, připouštění si a sdílení svých emocí). Tito pacienti pak mívají tendenci odmítat psychologickou interpretaci jejich svědění.

Závěr

Pruritus je natolik důležitým příznakem, že dermatologové jej uvádějí jako součást klinického nálezu. Je pociťován většinou velmi nepříjemně a snižuje kvalitu života nemocných. Jeho léčba bývá někdy obtížná a mimo symptomatické tlumení vyžaduje léčbu spouštěcích faktorů.

Literatura:

  1. Yosipovitch G. The Pruritus Receptor Unit: A Target for Novel Therapies. J Invest Dermatol, 2007; 127, 1857-1859.
  2. Greaves MW. Pathogenesis and Treatment of Pruritus. Curr Allergy Asthma Rep. 2010; 1534-6315.
  3. Jašková E, Taraba P. Pruritus – komplexní terapie. Dermatol. Praxi 2009; 3: 125-130.
  4. Macášek J. Pruritus. Inter. Med. Praxi 2011; 13: 247-249.
  5. 5. Jedličková H.: Pruritus v ambulanci praktického lékaře. Med. Praxi 2010; 7: 493-497.

zpět na seznam abstrakt