Abstrakta přednášek
15. ročník, květen 2016 (zpět na seznam abstrakt)
Dušnost v zátěžové laboratoři a její patofyziologie
Doc. MUDr. Jiří Radvanský, CSc.
Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství UK - 2. LF a FN Motol
Dušnost je subjektivní pocit, dyskomfort spojený s dýcháním. Pocit dušnosti je ve velké míře centrálním nervovým systémem odvozován ze srovnání mezi potřebou výměny dýchacích plynů- zejména nutnosti rychle vydýchat přebytek oxidu uhličitého- a dechové práce k tomuto účelu vynakládané na zvýšení ventilace alveolů. Potřebné alveolární ventilace lze dosáhnout různým dechovým vzorem (např. nápadně mělkým a rychlým, nebo naopak nápadně pomalým a hlubokým dýcháním). Při nedokonalém řízení dechového vzoru ať už z morfologické nebo regulační příčiny se může snadno stát, že dechová práce na udržení dané alveolární ventilace je větší než jak si ji centrální nervový systém pamatuje z doby nedávné, na což reaguje negativní emocí, dyspneou. Dušnost vnímáme pocity různé kvality a intenzity. Podobně jako má bolest afektivní a senzorickou složku, které jsou na sobě zčásti nezávislé, také dušnost je vnímána obdobným způsobem. Přinejmenším afektivní vnímání dušnosti je zpracováváno ve stejných oblastech limbického systému jako bolest, percepce dušnosti má tedy s percepcí bolesti mnoho společného. V praxi se setkáme s pocitem dušnosti, který velmi málo koreluje s patologickým funkčním nálezem během zátěžovém testu nejméně stejně často, jako se setkává rehabilitační lékař či ortoped s pacientem, který si stěžuje na bolesti zad při zanedbatelném neurologickém a patologicko - anatomickém nálezu. Mezi bolestí a dušností je ale v praxi jeden zásadní rozdíl - až do vysokého stupně subjektivní dušnosti si pacient dokáže ulevit tím, že dočasně sníží až zastaví tělesnou zátěž a sníží tak nároky na alveolární ventilaci. To má chronicky za následek progredující hypokinezu a zátěžová dušnost se tak stává dominantní příčinou omezení intenzity zátěže u velkého procenta naší populace středního a staršího věku, což může zvyšovat riziko vzniku a progrese civilizačních chorob.
Do běžné diagnostické praxe dosud neproniklo rozdělení dušnosti na senzorickou a afektivní složku. Zatímco algothymickou složku bolesti již dnes dokážeme farmakologicky utlumit přesně a cíleně dávkovanou farmakoterapií, afektivní složku dušnosti dokážeme ovlivnit jen za cenu aktivního úsilí pacienta - dechovou rehabilitací a některými fyzioterapeutickými postupy.
Do zátěžové laboratoře dnes přichází několik relativně dobře definovatelných skupin pacientů se stížnostmi na dechové obtíže v zátěži, které v klidu nejsou přítomny. U předškolních dětí lze Holterovskou monitorací vyloučit arytmický původ obtíží a sledovat pomocí tepové frekvence míru jejich stresu v okamžiku kdy si na něco stěžují, nebo když si přestanou pro obtíže hrát. V laboratorních podmínkách tyto děti se stížností na dýchání v zátěži dokážeme pouze postavit na běhátko, zatížit simulovanou chůzí do kopce, auskultačně vyhodnotit dechový vzor, změřit saturaci hemoglobinu, při troše štěstí porovnat křivku průtok - objem před- a po zátěži a změřit saturaci hemoglobinu v zátěži. U školních dětí, adolescentů a dospělých máme možností více. Test odhalí od jaké intenzity zátěže pociťuje pacient dyskomfort, jak jej pociťuje (verbalizuje), jaký má při tom dechový vzor, minutovou ventilaci, jak se chová velikost jeho mrtvého prostoru (VD) k dechovému objemu (VT poměr VD/VT má klesat), jak je pacient zdatný v porovnání s jeho dosavadní pohybovou anamnézou a zda je zátěžová dušnost spojená s respirační insuficiencí v podobě arteriální hypoxémie. U těch skupin pacientů, kde je příčina dušnosti jasná lze zátěžovým testem monitorovat úspěšnost komplexní terapie zvyšující práh nesnesitelné dušnosti (CHOPN, chronické selhání srdeční, komplexní srdeční vady), případně míru progrese choroby. Specifickou skupinou jsou pacienti se zátěží indukovaným asthma bronchiále či podezřením na něj. Tam jsme k diagnostické zátěži v laboratoři poněkud skeptičtí, za vhodnější a výtěžnější považujeme spirometrické vyšetření před- a po zátěži v prostředí provokujícím dušnost. To ale naráží na právní a organizační problémy (spirometrické měření před - a po běhu v parku či do schodů), takže diagnóza v praxi probíhá většinou mimo zátěžové laboratoře, stejně jako kontrola adekvátnosti léčby. Naproti tomu pozátěžovou bronchokonstrikci sportovců jsme schopni dosti často odhalit a terapeuticky jim poradit - řízenou bronchokonstrikcí před sportovním výkonem jim lze vytvořit často i vícehodinovou refrakterní periodu, ve které absolvují svůj závod aniž by potom v okamžiku pozávodní exhausce dostali záchvat těžké dušnosti.
Diferenciální diagnostika kardiální a respirační dušnosti je obtížnou interdisciplinární kapitolou. Vyžaduje drahé a na provoz náročné zařízení v podobě spolehlivého analyzátoru výměny dýchacích plynů a také na speciální, kontinuálně zvyšovaný způsob zátěže pacienta. Při zátěži na běhátku bývá obtížné měřit kvalitní EKG a validní zátěžový krevní tlak. Pro zátěž na ergometru není jednoduchá nastavit u pacienta jehož zdatnost neznáme adekvátní lineární vzestup zátěže tak aby dosáhl maxima okolo šesté minuty. Kromě subjektivního vnímání dušnosti Borgovou škálou měříme dynamiku minutové ventilace, dechový vzor a pokud je pacient během zátěže opakovaně několikrát schopen zadržet dech v maximálním nádechu, registrujeme i křivku průtok objem spontánní ventilace během zátěže.
Nejvíce rostoucí skupinou pacientů se zátěžovou dušností v naší laboratoři jsou ti pacienti, kteří si stěžují na zvolna se horšící zátěžovou dušnost charakteru inspirační dušnosti bez kašle a bez prodlouženého výdechu, bez zjevné diagnózy od pneumologa a/nebo alergologa, případně s diagnózou asthma bronchiále nereagující dostatečně na stupňovanou medikaci. Tam používáme zcela empirický algoritmus, který se nám v praxi čím dál více osvědčuje:
- vyloučíme jasnou život ohrožující příčinu dušnosti typu arytmie, chronické srdeční selhání, sukcesivní embolizace plic, metastatický proces apod. - v praxi k tomu dostatečuje čerstvé vyšetření internistou, naše velmi podrobná anamnéza, klidové EKG + zátěžová spiroergometrie
- odešleme pacienta k erudovanému fyzioterapeutovi s prosbou o kineziologický rozbor a zaměření na hluboký stabilizační systém a správnou funkci hrudníku
- instruujeme pacienta aby se ohlásil kdykoliv by se mu prudce zhoršila zátěžová dušnost, nebo pokud se do 6 týdnů stav podstatně nezlepší.
Podle našich zkušeností se od erudovaného fyzioterapeuta vrací k nám zpět výše uvedení pacienti jen raritně - jejich dušnost vznikla na základě dysfunkce hlubokého stabilizačního systému s nedostatečnou aktivací hlavního dechového svalu - bránice, ten kdo je zbaví dušnosti je fyzioterapeut.
