XXIII. Setkání lékařů ČR a SR v Litomyšli

15. ročník, květen 2016 (zpět na seznam abstrakt)

Doporučení pro kardiopulmonální resuscitaci v roce 2015
Doc. MUDr. Ivan Novák, CSc.
Thomayerova nemocnice, Praha

Předchozí G pro KPR
Pokud jde o KPR dospělých přinesly G pro KPR po roce 2010 1) důraz na péči o obnovení funkce srdce stlačováním hrudníku („push hard and fast“) a co nejrychlejší defibrilaci. Tato doporučení se opírala o skutečnost, že při zástavě srdce dospělý nemocný netrpí celkovou hypoxií a jde především o ischemii myokardu vedoucí k fibrilaci komor nebo bezpulzové tachykardii a srdeční zástavě. V prvních 3 minutách srdečního selhání je srdce v tzv,elektrické fázi s výbornou citlivostí na defibrilační výboj. Naopak bez defibrilace je většinou KPR odsouzena k neúspěchu. Proto u dospělých, není-li k dispozici od počátku defibrilátor, je třeba volat profesionální záchranáře (call first) a pak začít ihned stlačování hrudníku frekvencí 100-120 stlačení/min. Zajištění dýchacích cest a ventilace vakem maskou byly odsunuty několik minut po zahájení KPR Objevují se i doporučení (hands only resuscitation), kde je již zcela změněn klasický postup A- B – C – D Safarovy školy na C-A-B-D – péče o oběh, myokard a teprve následně uvolnění dýchacích cest a umělé dýchání U dětí však zástavě srdeční předchází celková hypoxie organismu, dušení, způsobené úrazem, vdechnutím cizího tělesa nebo kritickým zánětem v dýchacích cestách. Proto stále platí pro KPR u dětí postup A-B-C-D - na počátku uvolnění dýchacích cest, umělá ventilace kyslíkem a teprve následně přivolání profesionálních záchranářů (call fast). Výjimkou může být kolaps mladých sportovců např. při neodhalené arytmii (dlouhý QTc interval), kdy je postup KPR jako u dospělých. Pro novorozence jsou vždy speciální G respektující zvláštnosti perinatální situace a změny v adaptujícím se organismu.

G 2015 dospělí
Pokud jde o dospělé, lze změny shrnout

• Důraz na přednemocniční péči – zachránci (často laici) jsou vedeni při KPR telefonickou radou profesionála. Než zahájíme KPR voláme odbornou pomoc (call first) s defibrilátorem.
• Stlačování sterna do hloubky 5 – 6 cm - 100-120 kompresí/min. Objevuje se náznak návratu k postupu A-B-C – doslova: Our confidence in the equivalence between chest compression-only and standard CPR is not sufficient to change current practise.
• 30:2 , 1 dech 1 sec, dýchání nesmí zdržet masáž > 10 sec, ta je kontinuální –
• DEFIBRILACE (AED) BĚHEM 3 – 5 ZVYŠUJE PŘEŽITÍ O 50-70%
• AED (nesmí zdržet masáž > 5 sec), samolepící elektrody
• Monitorování kapnografie
• Při srdečním selhávání pátrání po metabolických poruchách (↑K+), koronarografie, prevence a léčba horečky, držet T kolem 36,5°C

Nechuť nebo strach laické veřejnosti vede k tomu, že je zahajována KPR před příjezdem profesionálů jen u 30% těch, kteří ji potřebují. Zlepšení nejen co počtu zahájených postupů KPR, ale především zvýšení úspěchu KPR lze očekávat pomocí profesionála poskytujícího laickému zachránci nejen podporu, ale hlavně jasné rady jak správně postupovat. Lze s jistou pýchou říci, že u nás díky rozvoji profesionální záchranné služby funguje tento systém již desítky let.

Stále je věnována velká pozornost zevní srdeční masáži Zachránci by měli provést 100-120 stlačení hrudníku za 1 min vždy do hloubky 5 – 6 cm

Avšak tyto G již tak tvrdě neprosazují stlačování hrudníku na úkor podpory ventilace a doslova uvádějí „kdo to umí, ať po 30 stlačeních hrudníku dá 2 umělé dechy aniž zdrží kontinuální, tedy ani dýcháním nepřerušovanou, zevní srdeční masáž o více než 10 sec“. Tedy jistý návrat od C-A-B-D opět k A-B-C-D především pokud jde o profesionály poskytující rozšířenou KPR (advanced life support). Navíc práce zveřejněné těsně po těchto G ukazují na lepší výsledky u zachraňovaných, když při umělých deších je masáž přerušena na čas < 10 sec, ve srovnání s umělými dechy při aplikovanými během nepřerušené zevní srdeční masáže. Jde o lepší okysličení resuscitovaných ?

Je kladen velký důraz na defibrilaci (čím dříve, tím lépe). Objevuje se doporučení, zvláště pro laické zachránce, užívat automatické externí defibrilátory (AED), jež mají jednoduché, intuitivní ovládání a většinou hlasovou nápovědu jak přístroj užít. Dostupnost defibrilace by ve zdravotnickém zařízení měla být do 3 min.

U intubovaných nemocných je jedoznačně doporučeno užít kapnometrii, tj. stanovení obsahu CO2 ve vydechované směsi plynů. Lze tak odhalit chybné umístění tracheální rourky a zachytit návrat spontánní cirkulace.

I v těchto G (stejně jako v r.2010) je u některých dospělých po obnovení spontánní cirkulace doporučována řízená hypotermie. Během KPR a po ní je však jedním z nejvýznamnějších pomocných opatření udržování tělesné teploty na úrovni 36,5°C. Za nepříjemnou komplikaci po KPR je považována horečka  . Je nezbytné ji striktně kontrolovat. Horečku provázející hypermetabolismus může velice zvýšit potřebu energie.

Velký význam je přikládán odhalování řešitelných příčin zástavy oběhu již během KPR, jako jsou třeba pneumotorax, embolizace, neprůchodnost koronárních tepen, metabolický rozvrat (hyperkalemie) a jejich řešení (koronarografie + stent).

G 2015 děti
Co se týče dětí je změn mnohem méně. Při porovnání obrázků resuscitačních algoritmů v G 2010 a 2015 nalezneme jedinou změnu a to je podání amiodaronu během pokračující defibrilace..Hlavní změny proti dřívějším G :

• KPR zahajuje 5 umělých dechů, trvání umělého dechu = 1 sec
• Při zevní srdeční masáži sternum klesá při stlačení hrudníku u kojenců 4 cm, u dětí 5 cm
• Během KPR a po návratu spontánní cirkulace je nezbytné udržet normální tělesnou teplotu (36,5 – 37,5°C)
• Není na rozdíl od dospělých a novorozenců indikována v některých případech řízená hypotermie
• Není žádné doporučované pravidlo, kdy KPR u dětí ukončit

Při základní podpoře životních funkcí ( basic life support) jde o klasický postup A-B-C: uvolnění dýchacích cest (záklon hlavy, zvednutí brady, popřípadě předsunutí dolní čelisti). Dále pět vdechů z plic do plic (každý trvá 1 s!) a začíná zevní srdeční masáž. Provádí se 15 stlačení sterna s dvěma umělými vdechy (15 : 2), aby bylo dosaženo 100–120 stlačení hrudníku za minutu. Je třeba co nejdříve volat profesionální záchranáře, ale na rozdíl od dospělých nejprve nejméně 1 min nejdříve resuscitujeme a pak voláme (call fast)

Velká pozornost je věnována vdechnutí cizího tělesa. První pomoc je kašel. Efektivní kašel je hlasitý, před zakašláním se lze nadechnout, lze mluvit a nemocný je plně při vědomí. Neefektivní kašel je tichý, vázne nadechnutí, není vokalizace, dochází k cyanóze a k poruše vědomí.

Doporučení, jak odstranit cizí těleso z polohy, v níž vyvolává kritickou obstrukci dýchacích cest jsou tradiční – 5 důkladných úderů mezi lopatky, Gordonův a Heimlichův manévr u ležícího zachraňovaného.

G 2015 novorozenci
Nejvíce změn přináší G 2015 v části týkající se KPR novorozenců:

• KPR nebo „jen“ pomoc při změně prostředí?
• Přerušení pupečníku zralým novorozencům nevyžadujícím resuscitaci oddálit nejméně 1 min post partum
• Udržení teploty 36.5 – 37.5° C – kladen velký důraz, těsná souvislost s mortalitou a morbiditou a vyjmenovány postupy jak zabránit hypotermii…
• Apgar skóre – kritika…a) není signálem k zahájení KPR, b) není predikcí individuálního vývoje, c) co s interpretací skóre u novorozenců s NPH, d) uvádět jaké měl novorozenec v bodované minutě intervence 5)
• První vyšetření novorozence – svalový tonus, křik a dýchání, frekvence, případně vrozené vady ohrožující dítě na životě (atresie choan, hernia diaphragmatica,, transpozice velkých tepen)
• Asi 10% novorozenců potřebuje po porodu při  adaptaci podporu, ale jen 0,2-1 % novorozenců vyžaduje do 1 min post partum KPR v rozsahu advanced life support
• Uvolnění dýchacích cest, umělé dýchán maskou a vakem (tracheální intubace?), inflační tlak 20 - 30 cmH2O, podávání léků do žíly, poměr zevní srdeční masáž– dýchání je 3:1, tak aby bylo za 1 min provedeno 120 kroků ( 90 stlačení sterna + 30 dechů)
• Tracheální intubace je považována za specializovaný výkon a G se jí snaží vyhnout a to i při podpoře spontánního dýchání po resuscitaci
• Dýchání má být prováděno u zralých novorozenců jen vzduchem, u nezralých je FiO2 plynů při umělém dýchání nejvýše 30%
• Během KPR je monitorováno transkutánně SaO2 a přístrojem srdeční frekvence.

Červenou nití G 2015 pro KPR novorozenců je odmítnutí přílišné invazivity při péči o novorozence po porodu, což je spojeno se zbytečnou aplikací kyslíku. Je kladen důraz na monitorování SaO2 transkutánní cestou u všech rizikových nebo dokonce asfyktických novorozenců. Asi 10 % novorozenců potřebuje po porodu pomoc, podporu, ale ne advanced life support se zevní srdeční masáží, aplikací adrenalinu a umělou plicní ventilací směsí plynů s vysokou koncentrací kyslíku. Objevuje se termín TRANSITION (přesun, přemístění).Jde o přesun novorozence z dělohy do okolního prostředí. Nejde jen o fyzické přemístění, ale o řadu následných změn: první dechy s inflačními tlaky 20 – 40 cm H2O, kvalitní plynová výměna, přeměna fetální cirkulace na cirkulaci poporodní, „dospělou“, adaptaci na nové prostředí (teplota, světlo, zvuky…). Jde o procesy trvající řádově minuty a je nezbytné mít na mysli při hodnocení stavu novorozence po porodu, že na konci 3.minuty po porodu je 50.percentil SaO2 70%. Proto při hodnocení stavu novorozence postrádáme barvu kůže, zvláště aker, kde může být několik minut po porodu ještě cyanosa,; ne z hypoperfúze, ale pro fysiologickou hyposaturaci, S tímto vědomím je uniformní hodnocení novorozence skórováním podle Apgrové na záznamech z našich porodnic 10-10-10 holý nesmysl…

V G je nejen kritika Apgar skóre, ale i návrh hodnocení průběhu poporodní adaptace:

Zralý - nezralý
Svalový tonus normální - Hypotonie, floppy child
Křičí, má dobré dýchání - Apnoe, gasping
Frekvence srdeční > 100/min - Frekvence srdeční < 100/min

Mezi oběma hodnoceními jsou děti s jedním nebo dvěma problémy během adaptace (slabší inflační dechy, nižší tonus svalový…), které se ale postupně upravují. Zatímco u dětí náležejících do „pravé skupiny“ je nutno ihned zahájit KPR děti z „levé skupiny“ a děti s postupně se lepšící se adaptací vyžadují jen pomoc při transitioningu: osušení, péče o teplotu okolí, aby T dítěte byla 37°C, taktilní stimulace, podvaz pupečníku za 1 min po porodu, případně několik inflačních dechů maskou a vakem. Rozhodující pro hodnocení stavu dítěte je frekvence srdeční a její změny vlivem různých podpůrných nebo resuscitačních postupů. U resuscitovaných je doporučeno sledování SaO2 transkutánně a monitorování srdeční frekvence přístrojem.

Léky při KPR
Během advanced life support je během stlačování sterna, umělého dýchání a defibrilace podáván intravenosně adrenalin v dávce 0,01mg/kg, dávku je při pokračování KPR třeba opakovat.

Podání léků do kostní dřeně je považováno za rovnocennou alternativu i,v, aplikace.

U novorozenců je dávka adrenalinu 0,01-0,03 mg/kg cestou pupeční žíly. Výjimečně je možné podávat adrenalin u novorozenců intratracheálně – dávka je pak destinásobná.

U dětí a dospělých není podávání adrenalinu a jiných léků intratracheálně doporučeno.

Mimo adrenalin je u dospělých a u dětí po 3, - 5.defibrilačním výboji podáván amiodaron 5mg/kg i,v, nebo intraoseálně.

Natrium hydrogencarbonicum se podává v dávce1 mmol/kg (tj. 2 ml 4,2% NaHCO3) v pomalé infuzi i.v., i.o., ale jen při doložené metabolické acidóze s pH < 7,1 nebo při KPR trvající déle než 10 min, při hyperkalémii.Při podávání Natrium hydrogencarbonicum musí být dostatečná ventilace!

KPR a pediatrická praxe
Ukazuje se, že po desítky let jsou hlavním důvodem k zahájení KPR úrazy, především tonutí 6),7) .Prevencí je učit děti plavat, chránit přístup k domácím vodním plochám, kvalitní dohled při koupání dětského kolektivu. Kvalitní zajištění první pomoci při sportovních akcích školních dětí a adolescentů včetně rychlé dostupnosti defibrilace. Sportovně lékařské vyšetření u dětí, které se věnují vrcholovému, v některých případech i výkonnostnímu sportu.

Pro KPR typu A-B-C je nezbytné pro rozšířenou podporu životních funkcí ovládat:

• uvolnění dýchacích cest bez pomůcek i s pomůckami
• odstranění cizího tělesa z míst, kde způsobuje kritické dušení (glottis, bifurkace trachey)
• zevní srdeční masáž – stlačování sterna, u dětí jakéhokoliv věku
• umělé dýchání vakem a maskou
• punkce kostní dřeně
• dávkování tekutin a léků pro kritické stavy
• defibrilaci

• vybavení k odsávání dýchacích cest (odsávačka, cévky s centrálním otvorem na konci)
• dýchací vaky a masky pro různé věkové skupiny,
• tlaková nádoba s kyslíkem
• pomůcky pro rychlý vstup do kostní dřeně (např. nástřelem kanyly),
• infuzní roztoky krystaloidů (0,9% NaCl, Plasmalyte), adrenalin.

zpět na seznam abstrakt