Abstrakta přednášek - Astma Litomyšl 2017

Abstrakta přednášek

 


15. ročník, květen 2016 (zpět na seznam abstrakt)

Novější léčba nejčastějších kožních onemocnění
Doc. MUDr. Karel Ettler, CSc.
Klinika nemocí kožních a pohlavních FN a LF UK, Hradec Králové

Dermatologickou léčbu lze posuzovat z mnoha hledisek, např. zda se jedná o léčbu fyzikálními metodami (např. fototerapie, lymfodrenáže), chirurgickými nebo medikamentózními prostředky. Medikamentózní léčbu lze aplikovat zevně na kůži, lze použít také vnitřní léčbu, ať již v tabletách nebo parenterálně, injekčně. Zajímavé je uvedení mechanizmu účinku – farmakologického, imunologického, ev. dalšího.

Z praktického pohledu je však užitečnější se na dermatologickou léčbu podívat s ohledem na jednotlivé kožní choroby, zejména ty časté. Novým hráčem na poli léčebných možností je např. biologická léčba. Jedná se o úspěch moderní farmaceutické technologie. Zpravidla jsou to monoklonální protilátky, kdy specifická vazebná část je naroubovaná na Fc fragment lidského IgG. Přitom je důležité, zda tato vazebná část je animálního (vyšší imunogenicita a tím pohotovost k tvorbě neutralizujících protilátek) či lidského původu. Pojem generika se zde nezavádí, protože produkty jiných výrobců mohou být pouze podobné (biosimilars).

K nejčastějším kožním onemocněním patří psoriáza (prevalence kolem 2%). V lokální léčbě ložiskové lupénky se doporučují deriváty vitaminu D3 (deltanoidy), jako je calcipotriol (spolu s betametasonem v Daivobet® ung.), calcitriol (Silkis® ung.) a tacalcitol (Curatoderm® ung.). Lze je kombinovat s lokálními steroidy, fototerapií. Kyselé prostředí (např. acidum salicylicum) jim nesvědčí. Rozsáhlejší až generalizované projevy lupénky lze léčit fototerapií (standardem je úzkospektré UVB 311 nm). S fotochemoterapií PUVA jsou dnes problémy, protože v ČR již není žádný fotosenzibilizátor registrován – dříve 8-methoxypsoralen (Oxsoralen® cps.). Pro těžké případy je možno použít systémovou léčbu – retinoidy [acitretin (Neotigason® cps.) – hepatotoxický, teratogenní, hyperlipidemický, vysouší kůži a sliznice], methotrexat (hepatotoxický, myelotoxický, nutnost suplementace kyseliny listové) a cyklosporin A (nefrotoxický, hypertenze a imunosuprese – nelze kombinovat s fototerapií). Při neúčinnosti, nežádoucích účincích a kontraindikaci předchozí systémové léčby lze teprve sáhnout po biologické léčbě (a to jen v případě, že index PASI > 10, remise kratší než 1 měsíc). V první volbě jsou blokátory TNFα [adalimumab (Humira® inj.), infliximab (Remicade® inj.), etanercept (Enbrel® inj.)] a IL-12/23 [ustekinumab (Stelara® inj.) s lehce jinými indikačními kritérii]. Při selhání některého z nich lze sáhnout k blokaci IL-17A [secukinumab (Cosentyx® inj.)]. Všeobecným problémem v indikaci biologické léčby je jejich celoživotní perspektiva, cena a po čase selhávající účinnost.

Atopický ekzém se vyskytuje zejména v dětském věku – prevalence se odhaduje kolem 10%. Zahrnuje lehké projevy spojené se suchými ložisky až po svízelné erytrodermie. Do dospělého věku přechází malá část (1-5%). Velká diskuze se vede kolem preventivních opatření v atopických rodinách. Jejím předmětem jsou prenatální a postnatální dietní a životosprávní opatření budoucí maminky, stejně tak doporučení pro význam a délku kojení. V současné době bylo zcela upuštěno od preventivní eliminační diety v životosprávě gravidní ženy, i během kojení a ve výživě kojence a batolete. Ta měla spíše negativní dopad na atopický pochod. Kojení může mít příznivý vliv na prevenci rozvoje potravinové alergie a atopického ekzému v raném věku. Nepotvrdil se ale jednoznačný efekt na vývoj atopického onemocnění ve vyšším věku. K dermatologickým preventivním opatřením patří péče o kožní bariéru – soustavná aplikace emoliencií, racionalizace koupelí i s přídavkem oleje. Atopická kůže mimo defektního filaggrinu (s důsledkem suchosti kůže a poklesem bariérových vlastností) má také sníženou produkci antimikrobiálních peptidů, což umožní brzké osídlení zlatým stafylokokem, který v menší míře může působit jako superantigen. Pro impetiginizovaná ložiska lze použít kyselinu fucidovou v masti či krému (Fucidin® ung., cr.), popř. kyselina chlorná či chlornan sodný (u nás se teprve zavádí). Zánět tlumí široká škála lokálních kortikoidů, které vykazují při dlouhodobém používání mimo jiné pokles účinnosti a atrofogenní efekt. Ten nemají blokátory kalcineurinu (TIM = topické imunomodulátory), pimekrolimus (Elidel® cr.) a takrolimus (Protopic® ung.). Protrahovanou diskuzi o jejich penetraci skrz kůži, systémové imunosupresi a karcinogenezi dlouhodobé sledování pacientů nepotvrdilo. Tyto obavy však vedly k opatrnějšímu podání (ne pod 2 roky věku, ne déle než 4 měsíce), většinou do oblasti hlavy a krku, kde mají větší účinnost. U řady citlivých nemocných vyvolají podráždění, které může přerůst až v nesnášenlivost, nemusí pomoci v akutním stavu. Při dlouhodobější kontrole ekzému se doporučuje tzv. proaktivní léčba, lokální aplikace 2x za týden. Fototerapie UVA1 (má jen jedno pracoviště v ČR) nebo UVB 311 nm či širokospektré UVA lze použít také spíše v klidovějším chronickém stádiu. O systémové léčbě pro nejtěžší stavy se diskutuje – kortikoidy pro své nežádoucí účinky a pokles účinnosti lze použít jen krátce (s rizikem rebound fenomenu po jejich vysazení). Cyklosporin A (Sandimun Neoral® cps.) v dávce 2,5-5 mg/kg také nemůže být dlouhodobým řešením. S methotrexatem a azathioprimem (Imuran® tbl.) v této indikaci nejsou velké zkušenosti. Klinické studie s dupilumabem (blokátor IL-4Rα) vykazují zatím slibné výsledky.

Dalším onemocněním, na jejíž léčbě se podílí dermatolog s alergologem, je chronická spontánní (dříve idiopatická) kopřivka. Pokud selže 6 týdenní léčba moderními antihistaminiky (z toho nejméně 2 týdny ve 2-4x vyšší dávce) a nefungují antileukotrieny (Montelukast® tbl.), je možné zahájit biologickou léčbu omalizumabem (Xolair® inj. - anti IgE) v dávce 300 mg ve 4 týdenních intervalech. Je však omezena indikačními kritérii k vyloučení inducibilní, fyzikální kopřivky, řadou dalších vyšetření a také sledováním indexu tíže onemocnění, UAS7 (≥ 28), které hodnotí efekt léčby: po 3. inj. musí skončit non-respondéři (a samozřejmě ti, u kterých došlo k vyhojení).

V obličeji, většinou střední až vyšší věkové skupiny, často vzniká růžovka (rosacea). Nápadný erytém může být až na 12 hodin blokován lokálně podaným brimonidinem (Mirvaso® gel), u papulosních projevů proti předpokládanému demodexu působí zevně aplikovaný metronidazol (Rosex® cr.) nebo ivermectin (Soolantra® cr.).

Problémem stárnoucí populace jsou aktinické keratózy. Celoživotní i nechtěná expozice slunečnímu záření má za následek na místech trvale vystavených slunci (obličej, u mužů olysalé temeno, hřbety rukou, ev. záda) vznik těchto novotvarů. V některých případech mohou přejít až v dlaždicobuněčný karcinom kůže. Dříve rozšířená (i preventivní) aplikace lokálních retinoidů na aktinické keratózy je nyní omezená ukončením registrace a dostupnosti některých přípravků. Fotodynamická léčba není příliš rozšířená - vyžaduje zářič a drahou (metyl)aminolevulovou kyselinu v krému (Metvix® cr.). Kryalizace tekutým dusíkem může být nepříjemná, vyžaduje opakované návštěvy, a pokud není prováděna zkušeným lékařem, pak je buď neúčinná nebo vytváří déletrvající depigmentace. Lokální imunoterapie imiquimodem (Aldara® cr.) dostala nedávno posilu v přípravku s ingenol mebutátem (Picato® gel), který je rostlinného původu. Opakované natření těmito látkami vyvolá lokální zánět, který ve většině případů odstraní keratózu. Nepříjemná může být příliš silná místní reakce a také cena přípravků.

Kožní onkologie také doznala vylepšení. Invazivní mnohočetný bazaliom lze léčit Vismodegibem (Erivedge® cps. - blokátor mutované, aktivované signální dráhy Hedgehog). Metastazující melanom lze po určitou dobu zastavit cílenou imunoterapií Ipilimumabem (Yervoy® inj. - anti CTLA-4, který odbrzdí T-lymfocyty) nebo blokátory BRAF kináz. Sem řadíme zejména Vemurafenib (Zelboraf® tbl.), který mimo své ceny má řadu nežádoucích účinků (a to i kožních – hlavně navození těžké fotosenzitivity a posléze rychlé fotokarcinogeneze) a také omezenou dobu účinnosti (např. 6 - 8 měsíců). Většinou dojde k alternativní cestě patologické aktivace zmíněné kinázové kaskády. Navíc před zahájením léčby musí být nádor každého nemocného podrobně vyšetřen k prokázání BRAF mutace. Do klinické praxe se zavádějí další tzv. malé molekuly, které blokují jiné kinázy, a tak se vkládá naděje do kombinované léčby, která prodlouží regresi tohoto nebezpečného nádorového onemocnění.

Možnosti léčby virových kožních onemocnění zatím příliš nepokročily. U léčby bradavic stále převažují lokálně destruktivní metody (např. kauterizace, kryalizace, chemické leptání). Do budoucna lze spekulovat o možnosti účinku HPV vakcinace u dívek, ev. chlapců (Gardasil® inj., Cervavix® inj.) ke snížení výskytu bradavic. Nověji je možnost používat vakcinace proti varicela – herpes zoster viru (Zostavax® inj.) v prevenci pásového oparu a postherpetické neuralgie u osob nad 50 let věku. Na moluska contagiosa, která jsou častým pozůstatkem dětských plaveckých výcviků, odedávna platí (mimo spontánní ústup) stržení kyretou. Slibné je opatrné (přesně podle návodu) použití přípravku s 10% hydroxidem draselným (Molusk® sol.).

Ohromný rozvoj doznaly nové metody kosmetické a korektivní dermatogie – ale to je již jiná kapitola a většinou se nejedná o léčbu chorobných stavů, nýbrž o „vylepšování“.

zpět na seznam abstrakt