Abstrakta přednášek
14. ročník, květen 2015 (zpět na seznam abstrakt)
Záněty plic a průdušek u těhotných a kojících žen
Doc. MUDr. Milan Teřl, PhD.
Klinika pneumologie a ftizeologie FN a LF UK v Plzni
Při péči o těhotnou pacientku s respirační infekcí musíme mít na paměti imunologické, fyziologické a farmakologické zvláštnosti těhotenství.
Princip tolerance plodu imunitním systémem matky vede k preferenci její Th2 buněčné imunitní odpovědi a v důsledku těchto změn jsou těhotné ženy obecně náchylnější k infektům.
K vyššímu sklonu k infekcím, zvláště respiračního traktu, přispívá řada dalších fyziologických těhotenských zvláštností: lehká respirační alkalóza, menší tolerance acidózy (v důsledku snížené kapacity pufrů), zvýšená spotřeba kyslíku, snížená funkční reziduální kapacita (FRC) - to vše vede k tomu, že snadněji dochází k hypoxemii a acidóze.
Vyšší stav bránice s poklesem FRC, spolu se sníženou pohyblivostí řasinek a zvýšenou aktivitou žlázek přispívá ke snížení výkonnosti mukociliární clearence. Snadněji dojde ke vzniku plicního edému (úniku tekutin alveolárně i do intersticia) - v důsledku hypervolémie a zvýšení intravaskulárního objemu v plicích, hypalbuminémie se snížením onkotického tlaku plazmy, díky větší permeabilitě kapilár a zranitelnosti endotelu těhotných vůči působení endotoxinů. Snížená motilita žaludku a progesteronem navozená relaxace jícnového svěrače zvyšuje riziko aspirace.
V důsledku fyziologických změn v těhotenství dochází v těle matky k ovlivnění farmakokinetiky velké řady léků. V průběhu těhotenství se zvyšuje objem plazmy i extracelulární tekutiny, čímž klesá hladina albuminu, na který se řada léků váže (např. warfarin 98 %, diazepam 96 %). Dále je zvýšen průtok ledvinami o cca 25 %, přičemž glomerulární filtrace se zvyšuje až o cca 50 % (což významně ovlivňuje vylučování např. penicilinových antibiotik). Vyšší, tj. zásadité pH těhotenské moče přispívá ke zvýšené exkreci slabě kyselých léků (tzv. forsírovaná alkalická diuréza – salicyláty, sulfonamidy). Progesteron akceleruje metabolismus některých léků v játrech. Snížením motility a perfuze žaludku a střev je snížena absorpce mnoha léků z gastrointestinálního traktu. Vyjmenované změny jsou nejvýraznější ve III. trimestru gravidity a vedou většinou ke snížení absorpce, zvýšení distribučního objemu, zvýšené metabolizaci a eliminaci léků.
Na placentu lze zjednodušeně nazírat jako na zvláštní semipermeabilní membránu s relativně velkými „oky“ a významným zastoupením lipofilních struktur.
Ze všech výše uvedených důvodů jsou v těhotenství k dosažení účinných hladin v těle matky obvykle potřebné vyšší dávky léků. Poddávkování může omezit účinnost a u antibiotik zvýšit riziko vzniku rezistence. Poměrně široce rozšířené povědomí o placentární bariéře platí spíše pro některá infekční agens než pro léky.
Vyšetřovací postupy a léčba infekcí dýchacích cest se od netěhotných žen příliš neliší – při konkrétním rozhodování je třeba vždy vážit přínos svého diagnosticko-terapeutického konání ve prospěch matky s riziky, která zároveň představují pro dítě.
Přednáška se snaží představit racionální východiska pro konkrétní rozhodování – přehnané obavy z poškození plodu (např. z radiační zátěže při SKGM hrudníku, nežádoucích účinků ATB) mohou být v konečných důsledcích škodlivé pro matku i její očekávané dítě.
