XXIII. Setkání lékařů ČR a SR v Litomyšli

14. ročník, květen 2015 (zpět na seznam abstrakt)

Astma malých dětí a jeho léčba dle gina 2015
MUDr. Jiří Novák
Alergologie a klinická imunologie při ÚVN Praha

Astma malých dětí (AMD) je onemocnění provázené nevyřešenými otázkami, kde jednou z příčin je nedostatek studií na toto téma. První problém je již v termínu astma, jehož obsah a vymezení je u malých dětí (MD) nejasné a často se doporučuje jej u dětí v předškolním věku neužívat. Klinik by však měl před zahájením léčby diagnózu stanovit nebo se k ní alespoň vyjádřit. Pro „náhradní“, klíčový termín wheezing, společný pro astmatické i neastmatické průduškové hvízdání, není v češtině analogie. Hvízdavé dýchání jako takové může pocházet i z horních dýchacích cest. Symptom wheezing je definovaný jako kontinuální, vysoce laděné, muzikální zvuky vycházející z hrudníku.

Věkové vymezení astmatu malých dětí a tím i jeho odlišení v obrazu, průběhu a léčbě včetně nežádoucích účinků je také problematické. Například kojenci se zde zásadně liší od batolat a ty zase od předškolních dětí, stejně jako věková hranice pro termíny wheezing a astma je neostrá. V zájmu sladění postupů s mezinárodními konsenzy je však vhodné přistoupit na věkové vymezení podle Globální iniciativy pro astma (GINA 2015) (1) a za malé děti považovat věkovou skupinu od novorozeneckého věku po 6. narozeniny, tedy 0 až 5 let včetně.

Epidemiologie. Podle uznávaných průzkumů minimálně 1 ataku wheezing prodělá polovina ze všech dětí do 5 let. Současně polovina z dětí hospitalizovaných pro těžší wheezing před 2 lety života byla v 5 letech bez projevů obstrukce a 70 % z nich v 10 letech, ale pouze 57 % v 17 – 20 letech. Toto ukazuje na pozdní relapsy v době dospívání, které někdy nastávají ještě i v pozdějším věku.

Předpověď či diagnóza astmatu. Predikční indexy astmatu (Martinez, Castro-Rodriguez, Guilbert a další) mají svoje nedostatky, zejména v nezařazení některých významných a někdy dokonce jediných projevů AMD. GINA 2015 tyto predikce nedoporučuje jako nedostatečně ověřené. Místo nich nabízí podrobné spektrum známek a symptomů, směřujících k diagnóze astmatu dětí do 5 let.

Údaje a symptomy, směřující k diagnóze astmatu podle GINA 2015 RA: významné jsou údaje astmatu, alergie a atopického ekzému v příbuznosti I. stupně. OA, NO: atopický ekzém, alergická rhinitis. Opakované respirační infekce. IgE mediovaná sensitisace, eosinofilie. Kašel neinfekční nebo přetrvávající po infektu. Rekurentní, persistující, protrahovaný, neproduktivní. Objevuje se při cvičení, smíchu, pláči, expozici znečištěnému vzduchu anebo jako noční záchvaty. Hvízdavé dýchání (wheezing), ztížené dýchání nebo zkrácený dech. Objevují se po spouštěčích jako je tělesná zátěž, smích, pláč, znečištěný vzduch nebo během spánku. Přichází také při infektech, kdy jsou astmatické projevy běžné, ale stejně tak jsou běžné i symptomy neastmatických obstrukčních bronchitid. V každém případě je potřebné lékařské ověření alespoň jednoho bronchitického nálezu, protože hodnocení pískotů rodiči bývá obecně méně spolehlivé. Nízká tolerance tělesné zátěže je u astmatu malých dětí také běžný příznak. Často pak nastává celkově snížená fyzická aktivita, ev. se symptomy po zátěži. Pacient nemůže běhat, hrát si a smát se tak jako ostatní děti. Časnější únava je někdy i při chůzi a dítě se nechává nosit. Nezúčastňuje se hry či cvičení – vyhýbá se zátěži a tím i symptomům. Někdy potom bývá dítě zvýšeně dráždivé, se špatnou náladou, může se změnit sociální chování.

Některé zkušenosti z praxe nelze dobře zadat do tabulek konsenzů. U AMD indikaci nebo dávkování léků může např. ovlivnit celkový zdravotní stav dítěte, zhoršené prospívání nebo jiné nemoci než astma, kdy dítě již špatně snáší další stonání. Nízký věk dítěte (pod dva roky) statisticky snižuje riziko astmatu a zvyšuje výskyt systémových nežádoucích účinků inhalačních kortikosteroidů (IKS). Toto riziko stoupá i u malého vzrůstu a hmotnosti. Spontánně pohybově velmi aktivní dítě má blíže k pravidelné antiastmatické medikaci než dítě přirozeně klidné. Záleží i na spolupráci PLDD – jak dítě sleduje, vyšetřuje a podává zprávy. Návštěva dětského kolektivu jako zdroj respiračních infektů. Roční období: na podzim stoupá riziko respirační infekce a přibývají roztočové alergeny, na jaře zase začínají alergeny pylové. Povaha rodičů a jejich přístup k nemoci dítěte může hrát také zásadní roli. Jejich spolupráce např. v eliminaci alergenů či prevenci infekce je někdy rozhodující. Běžný je také problém opakovaných návštěv u prarodičů s alergeny, např. zvířecími, způsobujícími pravidelné dýchací obtíže. Stejně tak víkendové pobyty na chalupě někdy vedou k pravidelným bronchiálním obstrukcím u dítěte. Organizované cvičení se dnes pořádá i pro děti jen lehce přesahující věk jednoho roku a astma se může projevovat také jenom zde.

Terapie astmatu malých dětí dle GINA 2015 Přes všechny teoretické pochybnosti musí klinik zaujmout k potížím dítěte konkrétní stanovisko a navrhnout léčebný postup. Léčba astmatu malých dětí dle GINA 2015 kopíruje GINA 2014, oba konsenzy navazují na GINA z r. 2009. Poslední dva dokumenty GINA rozšiřují možnosti léčby astmatu malých dětí inhalačními kortikosteroidy o intermitentní schéma aplikace. Základním postupem u nekontrolovaných projevů podezřelých na AMD však zůstává kontinuální protizánětlivá léčba nízkými dávkami IKS. Zhodnocení reakce na léčbu po 3 měsících je v diagnostice AMD klíčovým krokem.

Nefarmakologická opatření. Prevence respirační infekce. Eliminace alergenů (nejčastěji zvířata, roztoči, plísně, pyly) a iritancií dýchacích cest. ORL s rhinoendoskopií u chronické rhinitis či susp. AV. Diagnostika GERD. Důležitá je i rehabilitace s nácvikem správného dýchání. U dětí blížících se školnímu věku specifická imunoterapie u vhodných pacientů. Další nefarmakologické postupy.

Farmakoterapie astmatu se doporučuje vést podle celosvětového konsenzu GINA. Pro každou farmakoterapii dosud platí: žádná léková intervence nezabrání vzniku astmatu a neovlivní jeho dlouhodobý přirozený vývoj (GINA 2015).

1. stupeň farmakologické léčby - SABA podle potřeby. Indikace. Při podezření na funkční obstrukci průdušek jsou jako úlevová léčba doporučeny SABA. SABA (Short-acting inhaled β2-agonist = krátkodobě působící inhalační β2 agonisté). Jde např. o Ventolin, Ecosal. Inhalace jsou doporučeny přes inhalační nástavec v dávkování 1–2 dávky/4-6 hod. Orální bronchodilatační léčba není doporučena. Inhalační kortikosteroidy (IKS) lze zde zvážit pro intermitentní aplikaci u dětí, kde mezi virovými bronchiálními obstrukcemi nejsou symptomy a samotné SABA na epizody nestačí. Vzhledem k riziku nežádoucích účinků IKS je však GINA doporučuje indikovat pouze tehdy, pokud je lékař o jejich vhodnosti zcela přesvědčený.

2. stupeň léčby - počáteční kontrolní léčba a SABA dle potřeby. Indikace pravidelné kontrolní léčby 1. Astma nekontrolované (tab. 1). Hodnotí se období posledních 4 týdnů. 2. Častý wheezing u astmatu ≥ 3x za roční období (např. podzim). 3. Méně časté, ale těžké epizody viry indukovaných obstrukcí průdušek. 4. Dg. astma není zřejmá, ale užívání SABA je častější než po 6 – 8 týdnech. Léčebný pokus s pravidelnou kontrolní léčbou by měl odpovědět na otázku, zda nejde přeci jen o astma. 5. Exacerbace astmatu je nejméně 3x za rok. Posuzuje se též riziko do budoucna – exacerbací, irreverzibilní obstrukce dýchacích cest a nežádoucích účinků léků. Medikace vždy až po projednání s rodiči, které má zahrnovat riziko i prospěch léčby.

2. stupeň léčby astmatu většinou znamená zahájení pravidelné kontrolní léčby. a) Inhalační kortikosteroidy – preferovaná iniciální léčba. Zahájení vždy nízkými dávkami (tab. 1) u každého stupně astmatu (nerozlišuje se).

b) Antagonisté leukotrienů (LTRA) je možná, nepreferovaná alternativa léčby druhého stupně. Jejich použití je méně účinné než IKS, indikované na astma i neastmatický wheezing.

c) IKS intermitentně - podle potřeby nebo epizodicky. Dětem s frekventním, viry indukovaným wheezing. Intervalově též na symptomy astmatu v určitých obdobích (např. pylové astma). Toto může být zváženo, ale poprvé by měl být většinou proveden léčebný pokus s pravidelnou aplikací.

Tab. 1. stanovení kontroly astmatu u dětí ve věku 5 let a méně dle GINA 2015

Tab. 2. Nízké dávky Inhalačních kortikosteroidů u dětí (ug/24 hod.,MDI + NÁSTAVEC).

Nízké dávky IKS u dětí jsou stanoveny konsenzy GINA (1) i ICON (2). ICON stanovuje nízké dávky podle farmakologické účinnosti. U beklometasonu, budesonidu i propionátu flutikasonu jde o denní dávku 100 ug/24 hod. ve formě MDI. Podle GINA, která určuje nízké dávky dle absence nežádoucích účinků, je u beklometasonu a flutikasonu tato dávka stejná – 100 ug denně. Budesonid má počínající nežádoucí účinky a tím i stanovení horní hranice nízké dávky na 200 ug/24 hod. Podle našeho SPC je však budesonid z nejasného důvodu doporučen až dětem ve věku 5 let a více (!). Středně vysoké dávky jsou dvojnásobkem dávek nízkých (BDP a FP 200ug/24hod.) a vysoké čtyřnásobkem nízkých, tedy 400 ug beklometasonu či flutikasonu za 24 hod.

Pružný léčebný pokus s inhalačními kortikosteroidy a test s jejich eliminací. U všech projevů astmatu malých dětí se při správné diagnóze očekává positivní výsledek léčebného testu s inhalačními kortikosteroidy a návrat symptomů po jejich vysazení, ev. s opětnou úzdravou po dalším zavedení léčby.

3. STUPEŇ léčby - přídavná kontrolní léčba a SABA dle potřeby. Indikace. Jestliže zahajovací léčba 2. stupně, tedy nízkými dávkami IKS po 3 měsících užívání selhává a nejde o nedodržení či chybné vedení léčby, ponechání alergenů, jinou dg. atd., je třeba medikaci upravit. a) Preferovaná možnost: Navýšení IKS na střední dávku (FP, BDP - 200 ug/24 hod.). Zjistit odpověď na zvýšení dávky za 3 měsíce. b) Nepreferovaná alternativa: Přidat antileukotrieny k nízké dávce IKS.

4. stupeň léčby astmatu MD Preferovaná možnost: Při špatné kontrole astmatu ev. nežádoucích účincích léků referovat nebo předat dítě expertovi na danou problematiku. Jestliže léčba IKS středního stupně v dávce 200 ug/24h v dosažení kontroly astmatu selhává, je nutné pečlivě prověřit inhalační techniku a adherenci k léčbě. Též ověřit faktory prostředí a správnost diagnózy. Jako u 3. stupně léčby. Další možnosti: Nejlepší léčba zde nebyla stanovena. - Navýšení dávky IKS, spíše i s častější frekvencí podávání, na několik týdnů, do zlepšení kontroly. - Přidat LTRA, teofylin ev. nízkou dávku orálních KS (pouze na několik týdnů, do zlepšení kontroly).

Dle světového konsenzu GINA 2015 může být někdy nutné akceptovat persistující symptomy astmatu v zájmu vyloučení nadměrných a škodlivých dávek IKS (1). Kombinace inhalačních kortikosteroidů s dlouhodobě působícími β2 mimetiky (kombinace IKS + LABA) není dle GINA 2015 dětem do 5 let doporučena pro žádný stupeň léčby! Jde o preparáty typu Seretide, Combair, Symbicort, Flutiform a pod. Tato léčba není doporučena ani dle konsensů EPR III (USA), ICON 2012, GINA 2009 pod. (1).

Základní principy léčby astmatu malých dětí inhalačními kortikosteroidy dle GINA 2015: 1. Léčba AMD probíhá jako trvalé přehodnocování stupně léčby v závislosti na stupni kontroly a opakované ověřování, zda jsou IKS k léčbě ještě potřebné nebo dávkování není zbytečně vysoké. 2. Potřeba přídavné kontrolní léčby (u 3. a 4. stupně) by měla být hodnocena při každé návštěvě a tato léčba udržována po tak krátkou dobu, jak je jen možné - při zohlednění potenciálního rizika a prospěchu. 3. Cíle léčby a jejich uskutečnitelnost by měly být opakovaně diskutovány s rodiči. 4. Předkládá se i možnost intermitentní léčby IKS (1. i 2. stupeň). 5. Léčebné testy s nasazením a vysazením IKS jsou často vhodné. 6. Použití LABA není doporučeno pro žádný stupeň léčby astmatu malých dětí.

Základní princip bronchodilatační léčby akutního astmatu malých dětí Dávka 2 – 6 dávek salbutamolu po 100 ug/20´ pro první hodinu léčby je doporučena pro aplikaci lékařem. Pro rodiče je indikována počáteční léčba 1 - 2 dávkami salbutamolu po 100 ug, ev. v případě nutnosti další 2 x 2 dávky po 20´. Jestliže v prvních 2 hodinách bylo třeba k dosažení úlevy od symptomů více než 6 dávek, je doporučeno volat urgentně lékaře nebo zařídit hospitalisaci. Limitem pro domácí léčbu na 24 hod. je 10 dávek, ev. nelepšení stavu.

Nežádoucí účinky inhalačních kortikosteroidů Obecným kritériem indikace léčby je její pomyslný index risk : benefit. U léčby astmatu MD pomocí IKS není tento index snadno hodnotitelný. Prospěch léčby závisí také na prognóze, která je individuální. Asi polovině dětem symptomy spontánně vymizí. Část pacientů je třeba po celý život léčit a stav zůstává více či méně stabilní. Jindy může mít nemoc progresivní charakter. Není jasné, koho postihne remodelace stěny bronchů a zda jí může být alespozabráněno léčbou IKS. Zcela individuální je i riziko nežádoucích účinků léčby. Všechny IKS určené pro dětský věk se absorbují do krve, což může vést k nežádoucím systémovým účinkům. Ty závisí vedle individuální dispozice také na dávce léku, stupni onemocnění, příjmu ostatních forem kortikosteroidů, věku a hmotnosti dítěte i dalších faktorech. Americkými studiemi byla potvrzena možnost trvalé poruchy tělesného růstu v důsledku léčby IKS. Známá je i suprese nadledvinek, pokles kostní density a další nežádoucí účinky svým výčtem odpovídající NÚ při léčbě celkovými kortikosteroidy.

Pro léčbu IKS je velmi výhodná skutečnost, že žádoucí účinky nastávají při nižší dávce než účinky nežádoucí. Ty nežádoucí začínají u malých dětí v průměru někde mezi dávkami 150 – 200 ug/24 h., zatímco léčebné zde již podstatně nestoupají. Maximální léčebný účinek nastává v průměru u hranice pro střední dávkování, tedy při 200 ug/24 hod. Dle Szeflera je maximální léčebný účinek IKS dosažen již denním dávkami 88 ug FP a 168 ug BDP.

Lokální nežádoucí účinky IKS: steroidní rash a atrofie kůže. Při aplikaci maskou je třeba dávat pozor na kůži kol úst, očí a nosu, kterou je vhodné po aplikaci omývat.

Systémové nežádoucí účinky inhalačních kortikosteroidů Ze systémových nežádoucích účinků se zde budeme zabývat pouze poruchou růstu. Vztah IKS a růstu malých dětí dokládá velmi přesně studie PEAK (3). Jde o multicentrickou, dvojitě zaslepenou, randomizovanou a placebem kontrolovanou studii. Zúčastnilo se jí 285 dětí s positivním prediktivním indexem astmatu dle Guilbertové ve věku a) 2 – 3 let, b) 3 – 4 let. Děti byly léčeny propionátem flutikasonu (FP) MDI v dávce 2 x 88 ug/24hod. Po dvou letech léčby byl FP všem pacientům vysazen. Primárním cílem studie bylo zhodnocení lineárního růstu za 4 roky od začátku léčby (2 roky po ukončení dvouleté medikace). Tato studie byla vysokou prioritou Childhood Asthma Research and Education (CARE) Network (USA). Při hodnocení výsledků studie zaujala skupina dětí se zahájením léčby ve věku 2 – 3 r. a váhou pod 15 kg. Po 2 letech léčby bylo zde zjištěno vysoce signifikantní zpomalení růstu o 1,3 cm u skupiny s flutikasonem 2x 88 ug denně oproti kontrolám s placebem (p = 0,002). Za další 2 roky po vysazení léčby (4 r. od zahájení) rozdíl v růstu stoupá na 1,6 cm (p = 0,008), nadále v neprospěch dětí s flutikasonem. Děti při zahájení ve věku 2– 3 r. a váhy pod 15 kg měly oproti větším a těžším dětem relativně vyšší dávku FP (2x 88 ug). Podle klinických hodnocení jejich léčba flutikasonem snížila projevy obstrukce dýchacích cest, ale neovlivnila přirozený vývoj astmatu. Současně přinesla v průměru dlouhodobou poruchu růstu i po vysazení FP, a to bez odpovídajícího zvýšení léčebného účinku. Orientační dávka, kdy průměrné dítě ve věku 2 – 3 r. ještě nereaguje dlouhodobým zpožděním růstu na flutikason propionát se odhaduje na 10 ug/kg/24 hod. Navíc je však nutné zvažovat velké individuální rozdíly v citlivosti na systémové účinky IKS. Děti starší tří let a vážící více než 15 – 17 kg poruchou růstu na léčbu flutikasonem 2 x 88 ug/24 hod. v průměru nereagovaly.

Studie PEAK potvrzuje výsledky práce Murray a spol.: IKS mají větší účinek na lineární růst u mladších dětí (2 – 3 r.) s menší hmotností. Podobné výsledky dlouhodobé ev. trvalé růstové retardace jsou u starších dětí prokázány například ve studiích CAMP a START. Nepotvrzují se tím negativní výsledky studie Agertoft a Pedersen, která měla zcela chybnou metodiku i vlastní provedení. Tato studie by již neměla být předkládána jako „důkaz“ neovlivnění růstu inhalačními kortikosteroidy.

Vedle poruchy růstu je doporučen včasný záchyt i dalších systémových účinků IKS u středního a vysokého dávkování, tedy 200 – 400 ug/24 hod. (4).

Na základě vyhodnocení českého souboru 221 dětí z r. 2011 bylo prokázáno, že dětské astma je u nás v průměru extrémně přeléčováno jak zbytečně vysokými dávkami IKS, tak nesprávnými indikacemi. Jejich spotřeba byla 9 x vyšší, než by odpovídalo tehdejšímu konsenzu GINA. Stejně tak bylo v rozporu se všemi konsenzy zjištěno přemrštěné využívání LABA, které bylo ve srovnání s doporučením GINA indikováno 64 x

Souhrn

Astma malých dětí se liší od astmatu dětí starších svými vlastnostmi, diagnostikou, léčbou i nežádoucími účinky léků. V ČR je astma vysoce přeléčováno. Bylo by vhodnější, kdyby astma malých dětí léčili specialisté na tento věk.

Literatura:

1. Global Iniciative for Asthma (GINA) Global Strategy for Asthma Management and Prevention, updated 2015. http://www.ginasthma.org/documents/GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention.
2. Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH et al. International Consensus ON (ICON) Pediatric Asthma. Allergy 2012; 67: 976 – 997.
3. Guilbert TW., Mauger DT., Allen DB et al. Growth of preschool children at high risk for asthma 2 years after discontinuation of fluticason. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 956 – 63.
4. Issa-El-Khoury K., Kim H., Chan E.S.ACSACI position statment: Systemic effect of inhaled corticosteroids on adrenal suppression in the management of pediatric asthma. Allergy Asthma Clin. Immunol. 2015 11:1.
5. Novák J. Výsledky analýzy léčby dětského astmatu v České republice. Astma a alergie z různých pohledů. Supplementum 2013. Z 12. Setkání lékařů ČR a SR v Litomyšli.

zpět na seznam abstrakt