Abstrakta přednášek
Airways remodelling in childhood asthma - Remodelace dýchacích cest u astmatu v dětství.
Michael D. Shields MD FRCP FRCPCH. Professor of Child Health Queen’s University Belfast (zpět na seznam abstrakt)
V této přednášce bude předložen důkaz, že remodelace dýchacích cest (pravidelnější složka patologie astmatu) není nezbytně způsobena dlouhotrvajícím nekontrolovaným zánětem dýchacích cest, ale tyto změny pravděpodobně nastávají časně a probíhají vedle zánětu, paralelně. Remodelace dýchacích cest u astmatu je relativně nový termín, který popisuje ireverzibilní změny v patologii astmatu na rozdíl od infiltrace alergických dýchacích cest zánětlivými buňkami.
Remodelace zahrnuje:
- zesílení retikulární bazální membrány (RBM)
- hypertrofii hladkých svalů dýchacích cest
- angiogenezu a zvýšenou vaskularizaci
- hyperplasii pohárkových buněk
Remodelace dýchacích cest je relativně dobře charakterizována u astmatu dospělých, kdy většina studií uzavírá, že ztluštění retikulární bazální membrány (RBM) je zde klíčový rys, který se jeví být trvalý a obtížně léčitelný dokonce i velmi vysokými dávkami inhalačních kortikosteroidů (IKS). Retikulární bazální membrána se jeví ztluštěná již v době prvního stanovení diagnózy astmatu u dospělých a byla všeobecně považována za následek chronického nekontrolovaného zánětu dýchacích cest. Bez invazivních vyšetření je však obzvláště u dětí obtížné se vyjádřit, zda nastává remodelace dýchacích cest.
Dříve jsme se spoléhali na vyšetřování astmatických dětí post mortem, které zemřely z jiných příčin. Později následovalo sledování zhoršení funkcí plic, např. FEV1 nebo poměr FEV1/ FVC a semi-invazivní postupy, jako získání tekutiny z bronchoaleveolární laváže od astmatických dětí v době, kdy podstupují s astmatem nesouvisející elektivní chirurgický výkon.Analýza obratu proteinů matrix může také dát určité informace ( např. TIMPS/MMPs). Probíhají studie korelace scanů HRCT s remodelací dýchacích cest. V současnosti byl překonán etický odpor ke studiím bronchiální biopsie zvláště u dětí s těžkým hvízdáním (wheezingem). V současnosti je však nejasné, zda tito studovaní pacienti skutečně zobrazují „normální astmatiky“, kteří by k provedení bronchiální biopsie neměli zdůvodnění. Zatímco bylo prokázáno, že ztluštění RBM se vyskytuje u starších dětí s obtížným těžkým astmatem (studie provedena v Royal Brompton, A.Busch et al), u astmatických dětí také dochází ke zvětšení hmoty hladkých svalů dýchacích cest včetně počtu a velikosti myocytů. Zesílení hladkých svalů dýchacích cest může s redukcí funkcí plic souviset těsněji než ztluštění bazální membrány (Regamy et al. AJRCCM 2007; 177: 837-843). Dále Barbato et al (AJRCCM 2006; 174: 975-981) ukázal, že u dětí se středně těžkým astmatem byla přítomna angiogeneza dýchacích cest.
V současnosti je zřejmé a dokázané, že klasické rysy remodelace dýchacích cest se vyskytují u starších dětí se středně těžkým až těžkým astmatem. Stále však není jasný klinický význam těchto nálezů, jelikož stupeň remodelace dýchacích cest neodpovídá trvalému zúžením dýchacích cest u dětí.
Přibývá důkazů, že „ remodelace dýchacích cest“ se vyskytuje časně v dětském věku a probíhá souběžně vedle paralelně probíhajícího chronického zánětu dýchacích cest spíše než jako následek dlouhotrvajícího, nekontrolovaného zánětu. Poprvé Petr Pohunek popsal výsledky biopsií, které nasvědčovaly, že některé děti s respiračními symptomy měly remodelaci dýchacích cest. Tyto změny se vyskytovaly před tím, než měly děti skutečně potvrzené astma (Pediatr Allergy Immunol 2005; 16: 43-51).
Segalani et al zjistil, že se remodelace dýchacích cest objevila ve skupině dětí s persistentním hvízdáním (perzistent wheezers) (předškoláci, většinou ve věku 2-5 let), ale ne u předškoláků s epizodickým hvízdáním (episodic wheezers). (Saglani et al. AJRCCM 2007; 176: 858-864). Stejná pracovní skupina však nenalezla ztluštění RBM u kojenců s těžkým hvízdáním (Saglani et al. AJRCCM 2005; 171: 722-727).
Je důležité, že tito kojenci a předškolní děti s hvízdáním jsou dále sledováni k přesnému stanovení, zda se u nich vyvine skutečně astma.
Závěr
- Remodelace dýchacích cest (ztluštění RBM a zbytnění hladkých svalů dýchacích cest) se vyskytuje u předškolních dětí s hvízdáním, ale ne u episodických virových hvízdačů nebo kojenců s těžkým hvízdáním (severe wheezers).
- Remodelace dýchacích cest není vždy následek dlouhotrvajícího nekontrolovaného zánětu. Je pravděpodobné, že se oba procesy vyskytují paralelně.
- Ztluštění retikulární bazální membrány není jasně spojeno se snížením FEV1, ale ztluštění hladkých svalů dýchacích cest a zvýšená angiogeneza takto asociována být může.
